重症肌无力中医诊疗
[案一]太阴证睑废文某某，女，6岁。
病史:家长突然发现患儿眼缝缩小,眯眼斜视。旋即右眼胞下垂,无力睁开,复视。某医院肌注“新斯的明”试验呈阳性反应,诊为“重症肌无力(眼肌型)”待查。医院确诊为眼险“重症肌无力”。医院中医诊治1年。虽曾短暂开大脸裂,但上胞重新下垂后,反复治疗无效。来诊，按太明证睑废论治.3个月基本治愈,现已巩固1年余。初诊:右眼脸下垂而肿,视物困难，复视,午后尤重。面色微黄,乏力。舌质润红而暗,苦白灰黄，根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪,蕴积已久,表实未解，上窜眼胞所致。证属足太阴睑废,法宜开闭除湿,宗仲景御方生髓汤方意主之。辨证:眼睑属脾。牌生肌肉四肢,不仅专司运化水谷之精微，且有传导水湿之功用。患儿面黄乏力,乃脾困之象。更以舌象分析，苔虽白黄黏腻,但质淡湿润,显系表实未解,寒邪久闭;脾混之邪,蕴积益深。眼睑既属于牌,今水湿之邪不得外泄,而循经上窜于眼险,以致眼睑肿垂，无力开裂,故属足太明之证。《金匮要略》云:"里水--甘草麻黄汤亦主之。”吴谦等按;里水之“里”字,当是“皮”字,其意乃皮水表实无热者，则当用此发其汗,使水从皮毛而去。今本其意而变通其法;以麻黄之辛温,开诸闭，驱水邪;半夏性燥而去湿,牌胃得之而健;甘草味甘，火土之色，补太阳大有奇功;配麻黄,更有通利寒湿之效,麻黄、半夏、甘草配伍,辛甘化阳,阳盛则湿消;甘草倍麻黄,化湿而不伤元气。上方服后,眼皮稍可活动。原方加桂枝,温通经脉，辛以散邪;配杏仁.疏理肺窍，人手太阴以利水之上源。再服1剂,患儿眼睑开裂稍大,后随症加减。后患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退，脾湿稍减。原方损益续服
二诊:舌质转谈红,白腻苍续减。湿浊内困已有消退之象，惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”:针砂,硼砂，绿矾,白矾,神曲，麦芽，木通,广香,甘草,加强疗效。后又以甘草麻黄汤加减配合服用。三诊:舌质淡红,白腻苔大有减退。肿湿渐化，脉絡始通,眼睑开合较前自如。但余邪未尽,应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。四诊;病情大有好转,原患眼牛后较重,近日晚间观察,双目基本一致。舌质已正常,白摩腻苔已退。惠眼睑稍厚，开裂较正常眼略小。病虽向愈，参之舌象等,尚属牌湿之邪未尽解，输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机,健脾化湿,理气和中,助其运化之力，上方加减续服。五诊:“睑废”基本治愈,视物已正常。惟眼胞仍稍厚，乃牌虛兼湿之象。以五苓散利水健脾。再除余邪。
其后，曾间服上方汤剂;或服剩余之针砂散(有时间隔二三周服1次)。
医院复查示未见异常，为重症肌无力恢复期。患者眼睑恢复良好。
评析：现代医学所称重症肌无力，是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。相当于中医之上胞下垂，因其难治难愈，又名“睑废”。目为五官之一，五脏六腑之精气，皆上注于目。十二经脉,亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患，多由内脏病变而引起,内服药则重于整体考虑。大体说来,此证可分为先天与后天两大类:先天性患者,往往因发育不全而形成，常发于双眼;后天性多由于脾弱气虚,脉络失和等所致,常发于一目。本病例当属后者。本例睑废,以六经辨证应属太阴证。太阴者，土也。在脏为牌,在气为湿。寒邪侵人太阴与湿相搏，于是寒湿阻滞经络，精微物质不得上呈,眼睑失养,以致上胞肿垂,无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际,仅用补中益气、升阳举陷之常规方药,不能除其寒湿之邪,故效果不显;应散寒除湿以祛邪，脾阳得伸,运化复常,精微物质得以上呈,这才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法，“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤，促使邪从皮毛速去(现代医学认为,注射麻黄索亦可加强“新斯的明”疗效)，并以五苓散除余邪而收功。
[案二]太阴少阴证睑废
撒某某,女,17岁。北京市中学生。
病史:忽觉眼不能睁,视物双影,眼胞肿胀不适。医院检查，做“新斯的明”试验和肌电图检查，确诊为“重症肌无力眼肌型”。医院治疗,服中药半年余,未获效。来诊,经治5个月,眼睑开始恢复正常。
初诊:左眼胞下垂,无力睁开。双眼胞皆浮肿，双膝关节疼痛，月经色暗,有乌黑瘀血块。面色菱白无华，额面部湿疹较多。唇色淡白,舌淡暗微红,边缘有齿痕,苔灰白夹淡黄，根部厚腻而紧密，脉沉细。此为太阳少明合病睑废,兼有太阳表邪未去,先宜温经解表为治,以麻黄细辛附子汤加味主之。
二诊:服上方关节痛稍减。眼肌有轻微跳动感。苔转灰白腻,余症如前。精神萎靡,四肢不温,虽值年少,但肾阳不足，须从根本人手,峻补先天,以四逆汤主之。
三诊:上方服，眼肌颤动消失.眼胞浮肿稍减。左眼睑仍重垂无力。宜温补脾肾,助阳驱阴，拟四逆并理中加减再进。
四诊:原方出人增减,每日2剂，坚持服几月余。左眼睑有两次短暂开裂，前后持续约1小时。仍遵原法，四逆、理中交替使用,或合为一方。当月经不调。夹紫黑血块,则加炮姜、血余炭;兼有表证,则加麻黄、桂枝等,又服2月余。
五诊:左眼上胞下垂明显好转,眼睑已能睁开,比正常略小，双眼胞尚有轻度浮肿。左右眼视物，常不能协调。面额部湿疹明显消退。经色转为正常,但有少量瘀血块。食纳尚可，舌质稍转淡红润，苔薄白。逐渐阳复明消,仍有脾肾阳虚之象。以理中汤并桂枝去芍药加附子汤损益调理。上方随症加减,并用苓桂术甘汤、小半夏汤、针砂散等配合使用。偶有双眼视物不协调,双眼上胞轻微浮肿。继续调理,以期巩固。评析：案一与案二.西医辨病均属“重症肌无力限肌型”;但按大经辨证,则有所不同.故其立法处方，也随之而异。
案一脸废,证属太阴，脾困于湿，主要病机在于水湿溢于经络肌肤，不得外泄，而上窜于眼胞，以致眼睑肿垂。案二属太少二阴合病，脾肾阳虚,润在于牌，根在于肾。其眼睑下垂，眼胞浮肿,面色菱白,月经色暗而有瘀块，舌现齿痕而苔灰白厚腻，均为脾阳衰弱.脾虛湿胜，运化失权，下不能温经血于胞官，上不能输精微于眼脸;而精神萎摩,四肢不温，舌淡脉沉微，显系肾阳衰惫,阴气弥漫，五脏之伤,穷必及肾;肾气之伤,又令脾失温养。虽辨病均属睑废，但辨证论治同中有异。因此,本例不仅不能重复补益中州,升阳举陷之常规,而且不能简单再遵“太阳病亦可从外面解之变法”。必须峻补元阳,温肾健脾为治。这正体现了祖国医学辨证施治,辨证与辨病相结合,同病异治,异曲同工之妙。
御方生髓汤疗法：历代医家对痿证的认识为“内脏不足”，“阴血不足”，“使之太过,肾精枯竭”，“元气败伤,精血虚不能灌溉”等,气血津液所伤而致,其中肝肾之虚为本病主要病机,气血津液不足是形成痿证的主要因素。御方生髓汤本着“治痿独取阳明”的原则,选用党参、黄芪.白术、甘草补脾气;参以《丹溪心法》“痿之不足乃阴血不足也”,根据痿证病机与致病因素,严谨辨证与精当用药,效如桴鼓，是痿证中医治愈首选方案。
1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取”，乃重视之意，不应理解为“唯独”之法。
2.泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火;外感热毒，当清热解毒，火清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。
3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等，分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。
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