PBL案例：重症肌无力
注意事项
请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。
1、请勿将此教师用书交于学生使用。
2、在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。
3、请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放：
（1）学习目的（第一页）
（2）参考资料（最后一页）
4、讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予
同学带回。
5、讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。
6、对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。
7、对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。
注意事项
1、适用对象：2-3年级临床医学专业学生。
2、预计教学时数及教学时间分配：
学时安排
课程（次）
内容安排
时间（分）
学时
1
第一次讨论课：学生讨论第一篇内容、问题（35分），集中问题（5分）下发第二篇资料。
40
1
2
第二次讨论课：1、根据第一次讨论课程中汇集的问题分别展开讨论（5分）2、讨论第二篇内容、问题（30分），集中问题（5分）下发第三篇资料。
40
1
3
第三次讨论课：1、根据第二次讨论课程中汇集的问题分别展开讨论（10分）2、讨论第三篇内容、问题（50分），集中问题继续讨论（20分）
80
2
4
主持教师对本案例学习过程及学生情况进行点评小结。
40
1
3、参考资料：
(1)朱大年主编.生理学.第8版.人民卫生出版社.年.
(2)陈灏珠，林果为主编.实用内科学.第13版.人民卫生出版社.年.
(3)欧阳钦主编.临床诊断学.第2版.人民卫生出版社.年.
第1篇（1学时）
患者徐某，男性，43岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2周。患者自述4月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
讨论要点：
1、病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。
2、各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。
提示问题：
1、上述病例包含哪些重要的信息？
2、如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？
3、可能哪些疾病导致了病人的临床症状？
4、为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？
第2篇（1学时）
患者于年9月12日医院就诊。新斯的明试验（neostigminetest）阳性，予溴吡斯的明60mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。
年3月16日，患者再次来我院就诊。自述2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。
讨论要点：
1、你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。
2、你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？
提示问题：
1、什么是新斯的明试验，其机制是什么？
2、诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？
3、重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么?
4、重症肌无力的并发症有哪些?
第3篇（2学时）
病人既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmannsign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinskisign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
讨论要点：
1、这些化验有什么临床意义？
2、各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。
3、重症肌无力的治疗原则是什么？
4、重症肌无力会遗传吗？
5、重症肌无力与胸腺瘤的关系？
提示问题：
1、重症肌无力的发展态势，及其分级的临床表现。
2、乙酰胆碱受体抗体检测结果，能说明什么问题？
3、该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？
4、患者出院后的注意事项有哪些？
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