课程回顾年06月26日
一
肿瘤营养评估
（一）为什么要做营养筛查跟评估？我们知道肿瘤治疗是在病人身体能够耐受的前提下进行的，药物进入人体后要经过吸收，分布，代谢，排出等几个阶段。一般的药物进入人体后主要是要达到一定的浓度才能起到较好的效果，所以我们采取通过体重来计算用量的方法来指导用药。如果患者的身体营养不良，评估达不到用药治疗的标准底线，那么治疗就很难进行下去了。可能大家会听医生说，你目前一般状况不大好，评分比较低，不能进行化疗。这里所说的评分是指肿瘤患者的体能评分。目前常用的主要是KPS评分和PS评分。通过以下标准对患者进行评分，对评分良好也就是说体能状况较好的患者可以采取更为积极的治疗措施，比如化疗，而对评分相对较差的患者采用对症支持处理等相对保守的治疗措施。(1)Karnofsky(卡氏，KPS,百分法）功能状态评分标准：评分体力状况正常，无症状和体征90能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活、工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗评分10重危，临近死亡0死亡Tips：对KPS评分来说，得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的不良反应，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗尤其是化疗就无法实施。接下来是：(2)体力状况（performancestatus,PS)评分标准：级别体力状况0正常活动1症轻状，生活自在，能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%,但还能起床站立，部分生活自理4病重卧床不起5死亡Tips：对PS评分来说，评分越低代表患者体力状况越好，评分若大于2分是不能进行化疗的。使用该评分体系时要注意肿瘤患者发生骨折不能起床的情况，这时不能完全按照卧床时间进行评分。一句话，对考虑做化疗的肿瘤患者而言，KPS评分一般要求不小于70分，PS评分要求小于等于2分。需要指出的是肿瘤患者的体能评分不是一成不变的，有的患者随着疾病的进展，评分会逐渐变低以致不能进行后续的积治疗，有的患者经过对症支持处理后一般状况改善，体能评分逐渐提高，再次获得化疗等积极治疗的机会。综上所述：影响体重和体能的非常重要的一个原因就是“营养”所以：我们要通过营养筛查与评估，来发现营养风险和营养不良，它是实施正规治疗的重要前提与先决条件；是营养疗法的合理应用，是防治营养素滥用的重要保证；是预防临床营养应用不足及应用过度的重要措施。俗话说的好：人是铁，饭是钢，要对抗肿瘤和治疗的副作用，身体是抗癌的革命本钱。那怎么才能知道患者存在营养不良或营养不良的风险呢？（二）常见的营养风险筛查和评估方法有哪些？目前临床上使用较多的是营养风险筛查（NRS），该表是由丹麦肠外肠内营养协会发起。国际上推荐使用的综合营养评估工具主要有两个：（1）SGA以及由SGA衍生的PG-SGA，主要用于住院患者的营养评估。对肿瘤患者推荐使用PG-SGA。（2）NMA，主要用于社区老人的营养评估，65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。营养不良是许多肿瘤患者容易遇到的问题，只有尽早发现并积极处理，才能帮助患者平稳度过治疗的黄金时期。二
营养支持治疗很多患者在治疗期间会遇到食欲欠佳甚至不能进食的问题，就会主动要求医生给自己补充一些营养。那么该怎么选择呢？是口服营养粉补充一些？还是从静脉输进去？还是从胃管里面注入食物？营养剂需要补充多久呢？有没有并发症呢？常见的营养支持治疗的途径：1）静脉输入营养支持2）鼻饲管营养支持3）胃造瘘及空肠造瘘营养支持常见的营养支持的实施方法：有肠内营养和肠外营养。肠内营养是经胃肠道用口服或者管饲来提供代谢需要的各种营养素的支持方式。肠外营养指的是人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足人体需要。Tips：肠内营养适合人群：较长时间不能正常进食或饮水。例如：①不能正常经口进食者、摄食不足或有摄食禁忌者，如意识障碍者，重症肌无力导致患者吞咽困难及丧失咀嚼能力。②胃肠道疾病，如胃肠道瘘、炎症性肠病等胃肠道疾病。③胃肠道外疾病，围术期营养、肿瘤放、化疗的辅助、烧伤、肝肾功能衰竭等。肠内营养禁忌人群：①麻痹性和机械性肠梗阻患者。②消化道活动性出血患者。③严重腹泻或季度吸收不良患者。Tips：肠外营养适宜人群：肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭的患者。其中，疗效显著的强适应证有：①胃肠道梗阻患者；②胃肠道吸收功能障碍者；③重症急性胰腺炎；④严重营养不良伴胃肠功能障碍；⑤严重的分解代谢状态，如大面积烧伤和感染。疗效中等的适应证有：①大手术、创伤的围手术期；②肠外瘘；③严重营养不良的肿瘤患者；④重要脏器功能不全的患者。肠外营养的禁忌人群有：①胃肠道功能正常的患者或可适应肠内营养的患者；②患者一般情况良好、预计肠外营养少于5天的患者；③治疗盲目的患者。三
居家营养治疗肿瘤患者更容易发生营养不良，更需要营养治疗。临床上很多肿瘤患者都有这样的疑问，比如“治疗前后在家怎么补充营养呀？”“回家以后自己饮食方面该注意什么呢？””需要忌口吗？”“有什么帮助治疗肿瘤的食物吗？”等等。确实，肿瘤患者除了遵医嘱治疗外，在家的饮食调理也尤为关键，甚至可能决定治疗能否继续下去，下面将为肿瘤患者解决心中的疑问。1、手术患者该怎么调理饮食？早期、中期肿瘤患者术前消化系统功能是健全的，在消化吸收能力允许的条件下应尽可能补充各种营养素，如优质的蛋白质、糖类、脂肪、无机盐和多种维生素。在这个阶段加强营养补充可以提高身体素质、增强免疫力、防止或延缓恶病质的出现。如果在临床治疗以前较早行营养干预，机体可较全面地吸收营美素，该类状况较好的患者对手术耐受力较强，恢复能力亦较好。在这里要特别强调一下消化道肿瘤患者！对于消化道肿瘤患者，若不能正常经口进食，可给予适当的营养治疗，如果口服途径不足以提供需要量的50%,且连续超过5天时，或有中度、重度营养不良时，应采用静脉营养，或考虑管饲。消化道及腹部较大的手术后，肠道处于低功能状态，须禁食：在术后2~4天，如肛门排气，则提示肠道功能开始恢复，可给予少量的流质饮食。5~6天后，可改为少量半流质饮食，这段时间内，饮食应清淡富于营养，并避免将食物粗渣带入流质中摄取。营养不良、消化功能欠佳的患者，初进食时选择易于消化与吸收的食物，还可口服要素膳食或辅以外周静脉注入氨基酸和脂肪乳。术后的膳食主要目的：以补充足够的营养为主要目的，以便改善病者的体质，增强抵抗力，有效防止肿瘤细胞的扩散和转移，延缓恶病质的出现。术后营养治疗原则：宜以清淡、细软、容易消化吸收为主。在食物选择与进补时，不要急于求成，可从流质饮食开始，没有明显不适反应时，再过渡到半流质饮食、普通饮食；选择饮食时，还应注意各种营养平衡，以利于术后机体的康复。Tips：具体怎么补充营养呢？① 需要高热量、高蛋白质的食物，如乳制品、鱼类、豆制品等可促进伤口愈合，增强免疫功能。② 需补充足够的糖类，如面条、馒头、米饭等。糖类是热量的主要来源，占总热量的60%~70%;如果术后不注意糖类的摄入，则饮食蛋白质可作为热量被消耗掉，对患者康复不利。此外，糖类易于消化吸收，对术后消化功能欠佳者尤为适宜。要多吃新鲜水果，以补充各种维生素和疏通大便。但不要吃太多容易产气的食物，如牛奶、鸡蛋等，以免引起腹胀。③ 术后营养，还需要配合适当的运动锻炼，这样可以加快营养麦的吸收，提高机体免疫力。2、放、化疗该怎么补充营养？化疗跟放疗对患者来讲，都具有一定的副作用，可能影响食欲、食物耐受和营养素的吸收，所以良好的营养补充对肿瘤病人来讲更加重要。治疗前饮食注意点：在清淡饮食的基础上要保证蛋白质、糖类及维生素的平衡吸收，主要选择低脂肪、高糖、高维生素和矿物质的饮食。例如：每天饮食中包含谷薯类（米饭、面食）、蔬菜与水果类（~g)、肉禽蛋类（瘦肉或鸡肉或鱼肉50~g,鸡蛋1个）、奶及豆制品类（牛奶ml,豆制品50~g)以及油脂类（约25g)五大类食物。每天可选择4~5餐，加餐以水果为主。放、化疗治疗期间饮食注意点：放、化疗期间会对消化道的刺激作用，容易产生消化不良和食欲下降等不适，宜选择清淡且易消化的食物，而且每天食物摄入的总热量尽可能不低于正常人的最低要求。为了增强患者体质，提高抵抗力，治疗期间应配合丰富的营养食物，以提高人体对抗肿瘤药物不良反应的耐受程度。例如：① 饮食应以高热量、高蛋白质为主，如鸡、鸭、鱼、虾、瘦肉、鸡蛋等。② 大米、小米、大豆、小麦、鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚患者可食用。③ 鸭、鳖、鲫鱼、鲳鱼具有补益健脾的功能。④ 香菇、金针菇、木耳、猴头菇具有一定的抗癌作用，并能提高机体免疫力。⑤ 进食新鲜蔬菜与水果，其内含丰富的维生素和微量元素，有一定的防癌抗癌功效。烹调时要注意色、香、味俱佳，并多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃油煎食物。进食可少量多餐，避免消化吸收障碍。关干饮水，化疗患者建议每天不少于ml,既有利于纠正水电解质紊乱，又可加快体内化疗毒性药物的排出。放疗患者建议每天不少于0ml,可使代谢物尽快排出体内。放、化疗治疗结束后饮食注意点：放、化疗结束后的饮食对于患者尤为关键，可以帮助身体恢复元气，有足够的“本钱”对抗下一次治疗。具体饮食注意点：食物应尽量做到多样化并保证营养均衡，多吃高蛋白质、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，主食粗细粮搭配，多吃新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的食物，不喝碳酸饮料等，尽量避免吃熏、烤、腌制、油炸食品，防止腹胀、腹泻和便秘。为提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等。3、晚期患者该怎么调整饮食？（1）保证蛋白质的摄入：多数患者消化功能差，所以应当以流质饮食为主，每天少量多餐，保证优质蛋白质、高能量的摄入。蛋白质是人体极为重要的营养素，其营养作用在饥饿环境下显得特别重要，此时机体可以利用自身的蛋白质，特别是肌肉中的蛋白质，来产生能量以维持生命活动。所以要及时补充蛋白质，防止自身储备的进一步消耗导致重度营养不良，甚至恶病质。植物蛋白质中，谷类含蛋白质10%左右，豆类含有丰富的蛋白质，特别是大豆含蛋白质达36%~40%,氨基酸组成也比较合理，在体内的利用率较高，是植物蛋白质中非常好的蛋白质。蛋类含蛋白质11%~14%,是优质蛋白质的重要来源，奶类一般含蛋白质3.0%~3.5%.患者可以根据喜好，合理调配蛋白质的饮食摄入，将食物做成糊状，便于吞咽。（2)加强B族维生素的摄入：B族维生素参与DNA合成，保持基因组稳定性，辅助DNA修复，调节细胞的增殖和死亡等，从而起到抗癌防癌的作用。维生素B1的主要食物来源为豆类、糙米、牛奶、家禽。维生素B2(核黄素）的主要食物来源为瘦肉、蛋黄、糙米及绿叶蔬菜，小米含很多的维生素B2。维生素B3的主要来源为动物性食物、肝脏、酵母、蛋黄、豆类，其中豆类中含量丰富，蔬菜与水果中则含量偏少。维生素B5的主要来源为酵母、动物的肝脏、肾脏、麦芽和糙米。维生素B6的主要来源为瘦肉、果仁、糙米、绿叶蔬菜、香焦。维生素B12的主要来源为肝、鱼、牛奶。（3)补充维生素C:可以提高机体的免疫功能，又是一种抗氧化剂，广泛参与机体细胞间质的合成与解毒。因某些化学物质只有被氧化后才会转化为致癌物，维生素C可以阻断这些致癌物的产生。（4)饮食多样化、细软、勿辛辣刺激：对食欲差的患者，同时要注意色、香、味的搭配，注意食物的感官性状，如色、香、味等调配要适当。同时尽量少吃有刺激性和粗糙的食物，避免刺激局部加重症状和划破创面引起出血。Tips：在这里告诉大家一个小窍门：我们通常知道的流食半流食是鸡汤类、米粥类、面糊类，品种和营养比较单一。为了让患者吃到一桌营养丰富的饭菜，减少咀嚼、吞咽、消化耗费的体力，增强营养的吸收，我们可以用一个料理机将做好的汤、肉、蔬菜、主食、营养粉加在一起或分别打成非常细微的糊状，根据自己的需求加汤或水调成流食和半流食，这样不仅营养丰富而且还好吞咽、好吸收。4、我们来讲讲需要忌口吗？能吃补药吗？临床上，很多肿瘤患者和他们的家属特别关心的一件事就是忌口问题。我们有所谓的“发物”的说法，认为这些食物吃了会促进肿瘤生长，最后只能吃白饭和青菜。那“忌口”到底有相应的科学依据吗？所谓“发”，是激发、诱发的意思，“发物”能够诱发某些疾病或症状。具体来说，食用某种食物，可能原来没病变致病；原来有病的，致旧病复发；在患病过程中，加重病情的，都可以称为“发物”。“发物”主要包括牛肉、羊肉、公鸡、虾、螃蟹、无鳞鱼等肉类食品，以及蔬菜中的韭菜、香菜、茴香、葱、姜等辛香发散之物。其实对于很多患者，尤其是肿瘤患者来说，只要对这些食物不会产生过敏反应，吃了都是无害的。相反，肿瘤患者身体比较虚弱，非常需要补充营养，增强机体的免疫力。在放、化疗中常有许多患者因为限制了饮食中营养物质的摄入，造成宫养不良，不能耐受放疗和化疗而影响了康复，甚至中断了治疗。肿瘤患者在康复期需要多补充蛋白质、热量和多种维生素，使营养均衡。在治疗期，应该更加注重营养搭配，在原有的饮食基础上增加含动物蛋白质丰富的食品。例如，多吃些牛肉、鸡肉、鱼、鸡蛋、牛奶等，才有利于更好地改善预后。因此，忌口是有必要的，但不能乱忌。忌口的依据是：① 含有致癌成分的食品不能吃；② 饮食中的营养成分要比例适当；③ 口服中药时可能要忌口；④ 具体病情具体对待，如消化道肿瘤患者宜吃易消化、刺激少的食物，手术后应摄入足够营养促进伤口恢复；⑤ 放疗时少吃狗肉、羊肉等燥热食物。那么能吃补药吗？现代药理研究证实，多种中药如灵芝、冬虫夏草、人参、石斛、黄芪等在调节免疫力和抗肿瘤方面有确切疗效，可作为理想的抗肿瘤药。例如，常常提及的灵芝，经科学研究具有增强多种免疫细胞功能、抑制肿瘤细胞生长、抑制肿瘤新生血管生成、抑制肿瘤细胞侵袭和转移的作用，也可以在放化疗时增强放化疗效果并减轻毒副作用，可以说是一味珍贵而且有效的抗肿瘤补药。中医认为肿瘤的手术、化疗、放疗只重视“祛邪”，而忽视了“扶正”，可能会伤及元气，因而出现了不利的治疗结果。如果辅助一些补药，可以弥补这些疗法的不足，真正达到“扶正祛邪”并存的效果。Tips：肿瘤患者可以适当补充一些补药，但是也容易存在以下误区：（1)凡事过犹不及，肿瘤患者多数存在消化不良和吸收障碍的问题，虽然补药对人体有益，但也需要适当地把握一个度。（2)不能单独使用这些补药抗肿瘤。患者应该按照医生的治疗方案规范地进行抗肿瘤治疗和疗效评估，补药能起到辅助抗肿瘤作用，但只能“锦上添花”，绝对不能“独树一帜”，否则会延误病情。（3)按照中医的理论，每个患者的“气”“形”“神”都不完全一样，适合服用的补药也不一样，最好经过中医的诊断后再行选择，以免服用了不适合自己甚至起到相反作用。（4)不能因为进食补药影响正常膳食，因为正常膳食含有患者所需要的各种营养素，对患者来说才是最基础的必需品。（5）不要轻信不良商家的宣传，科学选购正规的补药。Tips：最后，我们总结一下今天的课程，总体来讲，肿瘤患者应该掌握以下五大营养原则：（1)注意膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好来源，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。（2)食物多样化、搭配合理化：要保证摄取均衡全面的营养，每天食物多样化是必需的，即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。（3)少量多餐、吃清淡易消化的食物：对于放、化疗及手术后的患者，由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。（4)不宜过多忌口：忌口应根据病情、病性和不同患者的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。（5)多选择具有抗癌功效的食物，多吃蔬菜与水果类（如芦笋、胡萝卜、菠菜番茄、薯类、猕猴桃等）、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏苡仁、牛奶、鸡蛋等食物。第四课时试讲圆满结课！
仅以此篇，献给所有抗癌卫士的呦呦们！正确抗癌，少走弯路，我们在一起！让我们一起期待下一期课程～
课程精彩回顾：呦呦课堂：管家来-课程回顾-点击即可查看
