面对急发肌无力伴呼吸功能障碍的患者该如何诊断和鉴别诊断？最近一期Neurology杂志临床推理系列报道了一例急发肌无力、呼吸急促的13岁男性患者，一起学学其临床推理过程吧。
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13岁男孩，劳累、呕吐、呼吸急促和行走困难4天
患者为13岁男孩，因“劳累、呕吐、呼吸急促和行走困难4天”就诊。患者既往体健，近期病毒性上呼吸道感染病史。急诊室查体可见下肢和右臂无力。
随后几小时内，患者病情恶化，因呼吸窘迫被紧急插管，医院。查体示清醒，警觉性好，定向好，能够用手指动作回答问题。瞳孔大小正常，对光反应灵敏；轻度下视眼震，眼睛闭合不全，舌头无力，不对称性上睑下垂；呕吐反射消失；肌容积正常，弥漫性肌张力降低；肢体近端肌力2/5，远端肌力3～4/5；反射未见明显异常；感觉正常；共济和步态未测。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
需要考虑哪些鉴别诊断？
急性发作性无力伴呼吸功能障碍的鉴别诊断包括重症肌无力（MG）、青少年重症肌无力（JMG）、兰伯特-伊顿肌无力综合征（LEMS）、甲状腺功能亢进、格林-巴利综合征（GBS）和肉毒杆菌中毒。
MG是一种自身免疫性疾病，其抗体靶向突触后神经肌肉接头（NMJ），导致延髓和四肢肌无力，呈波动性、疲劳、无痛，休息后好转。
JMG患者常表现为上睑下垂和其他眼部症状，进展为全身无力，很少出现呼吸窘迫。
LEMS是一种自身免疫性或副肿瘤性疾病，表现为上睑下垂、自主神经功能障碍、反射减退、近端和进行性肌无力。但考虑到急性表现和患者年龄，该病不太可能；且该病在儿童中少见，目前只有12例儿童LEMS报道。
甲亢也需考虑，该患者有局部眼肌麻痹，但无其他体征和Graves眼病，可能性不大。甲状腺危象可导致急性呼吸衰竭、精神状态改变和全身无力，但在儿童患者中并不常见。
GBS通常在胃肠道或呼吸系统疾病后2-4周出现，通常伴有上升性无力、疼痛和行走困难。约50%的儿童患者出现自主神经功能障碍，包括血压不稳定、肠梗阻和膀胱功能障碍。而GBS的变异，Miller-Fisher综合征（MFS）可表现为共济失调、眼肌麻痹和反射降低三联症。尽管少见，儿童GBS可出现急性呼吸衰竭。
肉毒杆菌毒素可阻断NMJ处神经递质的释放，导致神经递质的减少和弛缓性麻痹。通常情况下，潜伏期约为摄入后12-48小时。该患者、其父母和一位朋友在就诊前4天左右曾食用家中的罐装绿豆，但其他人未出现症状。
问题思考：
1.需要哪些诊断性检查？
需要进行哪些进一步的检查？
实验室检查包括甲状腺刺激激素、血细胞计数、代谢全套或全身炎症标志物等未见异常；毒理学筛查未见明显异常；抗乙酰胆碱受体、肌特异性受体酪氨酸激酶抗体、抗GQ1b抗体和电压门控钙通道抗体阴性；抗Titin抗体轻度阳性（常见于MG伴胸腺瘤患者，但该患者CT未见胸腺瘤）；吡啶硫霉素试验不支持JMG；第5天和第10天CSF检测正常；第10天脊髓和头颅MRI正常；入院当天神经传导检查显示尺神经运动传导波幅降低，瞬目反应消失，重复神经刺激（RNS）未见异常。该患者因便秘用甘油栓剂治疗，但是甘油使粪便肉毒毒素检测无效，无法获得无甘油样品；血清肉毒毒素检测未进行。
问题思考：
1.最可能的诊断是什么？
最终的诊断是？
因患者有家庭罐头食品接触史，因此需考虑食源性肉毒杆菌中毒。但无任何瞳孔异常，无力也无进展，不大支持。
最终，该患者考虑为GBS的MFS变异，并为此接受了静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，一周内其手部肌力有了轻微的改善。但接下来的一个月里，仍有无力，并进行了气管切开术。随后患者出现出汗和间歇性高血压，考虑为GBS的自主神经功能障碍。在首次给药两周后再次静脉注射丙种球蛋白，病情轻微好转。初始症状出现后40天重复电诊断试验，显示轴突运动神经病变伴轻至中度失神经支配，为此急性运动轴索型神经病（AMAN）。
住院的第24天，患者的一位朋友就诊，与本例患者几乎同时间内出现劳累、近端无力、行走困难和吞咽困难，但现在症状稳定；唯一的异常表现是双侧上肢肌容积减少，近端肌力为4/5，仰卧位起身困难；患者述其吃了“一小口”和本例患者一样的绿豆。肌炎全套、肌酐激酶水平、神经肌肉自身免疫性疾病筛查均正常。在症状出现的第32天进行的电诊断测试显示RNS正常，运动单位波幅降低，且早期恢复，提示急性肌病病变。
在对第二位患者进行进一步检查之前，本例患者出现症状47天后，本例患者的母亲因急性呼吸衰竭住院；其罐装的青豆肉毒毒素检测呈阳性。
到底是什么导致的AMAN？
肉毒杆菌中毒是一种罕见的和潜在的致命疾病，亚型包括伤口、婴儿、肠道毒血症和食源性。要使肉毒毒素孢子发芽并产生不耐热的肉毒毒素，环境必须是厌氧、非酸性、低盐和低糖，常见于家用罐装蔬菜和发酵鱼。
在体循环中，神经毒素不可逆地与突触前运动神经元终末结合，并阻断乙酰胆碱通过NMJ的传递，从而导致延髓无力、呼吸衰竭、对称性弛缓性麻痹，其他常见症状包括眼肌麻痹、其他颅神经麻痹、瞳孔异常和严重便秘；自主神经障碍表现为口干、心率和血压波动。可通过检测粪便、血清或可疑食物来源来确诊。虽然血清毒素检测有助于诊断，但它们通常只在入院后16天内呈阳性。
治疗上包括早期诊断、支持性治疗和及时抗毒素治疗。对于该患者，抗毒素不太可能在症状出现后54天起作用，循环毒素也不太可能残留。IVIG与循环毒素的非特异性结合可能延缓了疾病的进展，但其轻微改善可能与疾病的自然病程有关。
该病例强调了快速准确诊断肉毒杆菌中毒的困难，儿童GBS的早期症状可能与肉毒杆菌中毒的症状重叠，包括呼吸衰竭、肢体和延髓无力、反射减弱。GBS的显著特征，如脑脊液蛋白升高和电生理异常，可能会延迟至两周。肉毒杆菌中毒可能会出现CMAP波幅降低和对快速RNS反应增强，但少见。
虽然该患者没有对肉毒杆菌毒素做明确的检测，其电诊断研究也没有结论性，但其临床病程和接触史最终证明与肉毒杆菌神经毒性一致。
参考文献：ClinicalReasoning:ATeenagerwithShortnessofBreathandDifficultyWalking.Neurology.Jan27;10./WNL..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
