原创王琴琴医学界风湿与肾病频道
*仅供医学专业人士阅读参考
激素减停问题一直是临床探讨的热点问题~
由于糖皮质激素（GC，以下简称激素）突出的抗炎与免疫抑制作用及价廉易得的特点，其广泛用于类风湿关节炎（RA）的治疗。激素具有强效的抗炎特性，能快速有效地控制炎症，缓解患者的关节症状，还可抑制骨破坏进展，但同时会增加感染、糖尿病、骨质疏松等不良事件的发生风险，尤其是长期使用的患者风险更高。因此，激素在RA的治疗中是一把双刃剑，如何正确使用激素是风湿免疫科医师必须注意的问题。
01
激素对RA治疗作用的再认识
激素由于其强效的抗炎特性，在RA的治疗中仍发挥重要作用。许多临床研究已经证实，激素不仅能够快速、有效控制炎症，缓解患者的关节症状，还具有抑制骨破坏进展的作用。激素与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）联用比单用DMARDs能更快控制RA患者的疾病活动度，减缓骨质破坏。因此，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在年首次发布RA管理推荐后，先后于年、年、年进行更新。年EULAR指南推荐开始RA治疗时，应考虑csDMARDs短期联用糖皮质激素。
02
我国临床应用激素仍不规范
一项回顾性调查显示[1]了我国21家医院风湿科门诊或住院治疗RA患者的激素使用情况：例患者中，38.1％（例）的患者接受过激素治疗。在例可追溯剂量的患者中，61%的患者小剂量使用激素；33.1%的患者中等剂量使用激素；5.9%的患者较大剂量使用激素。在例可追溯疗程的患者中，69.7%的患者使用激素的时间大于6个月。
由于RA中激素的减停策略仍缺乏循证学证据，这也导致了临床实践中激素使用模式的千差万别。据调查，我国激素的使用率达30%~60%，多为10-15mg/kg起始，且持续使用时间较长。一些临床医生还是对激素应用剂量、疗程缺乏正确的认识。
03
长期滥用激素带来的后果很严重
csDMARDs替代了激素对免疫细胞的抑制作用，需通过对免疫细胞的抑制，间接控制关节等组织炎症，临床显效一般需1-3个月，在其起效之前的炎症控制也是一个重要环节。激素联合csDMARDs治疗，主要为了等待csDMARDs作用最大化，激素起到一个“桥梁”作用，待csDMARDs效果显现后需逐渐减停激素。
年，AnnInternMed报道了一项纳入例RA患者的大样本回顾性队列研究[2]，结果显示，小剂量激素与重症感染风险密切相关，即使小于5mg/d的激素量也明显增加感染风险。该结论与以往的大多数研究观点一致。长期滥用激素治疗会带来很多副反应，哪怕在剂量很低时也如此。
①代谢紊乱，表现为低血钾、高血糖、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹淤斑、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。儿童可因抑制生长激素的分泌而使生长发育受到影响；
②诱发或加重感染；
③诱发或加重胃十二指肠溃疡，严重时还可能引起消化道出血或穿孔；
④诱发高血压和动脉粥样硬化；
④心血管并发症；
⑤骨质疏松；
⑥精神异常如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作；
⑦白内障和青光眼；
库欣综合征临床表现
图源：医学美图
04
RA治疗中减停激素遵循的原则
经过漫长的等待，年美国风湿病学会（ACR）新版类风湿关节炎（RA）治疗指南终于在近日正式发表了，新版ACRRA指南给出了激素应用的建议。
在激素使用方面，指南认为不使用激素短期（＜3个月）长期（≥3个月）使用。
表1版美国风湿病学会（ACR）指南类风湿关节炎激素治疗建议
备注：“强烈建议”和“有条件建议”都要求获得70%以上的专家组投票支持。“强烈建议”指专家组对于这条建议“给临床实践中的多数患者带来的预期获益大于风险”非常有信心。反之，“有条件建议”则是专家组对潜在获益大于风险的信心不那么充分。
年EULAR会议有个减停药的专题：reducingdrugs,whenandhow-andwhy？（减药：什么时候减？如何减？为什么减？）。总体原则就是努力减量，直到停用或＜5mg/天。
表2年EULAR会议激素减停药的专题建议
参考资料：
[1]刘娜,王晓元,王秀茹.全国多中心类风湿关节炎糖皮质激素应用的现况调查.《中国医药》.,11(8):-.
[2]GeorgeMD,BakerJF,WinthropK,etal.Riskforseriousinfectionwithlow-doseglucocorticoidsinpatientswithrheumatoidarthritis:acohortstudy.AnnInternMed;:-8.
[3]FraenkelL,BathonJM,EnglandBR,etal.AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis[J].ArthritisCareRes(Hoboken).Jul;73(7):-.
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：王琴琴
原标题：《减停激素，RA患者应该控制在这个剂量！》
