患者，女性，65岁，主因发热7天伴喘憋于年2月22日由门诊以“喘憋原因待查”收入我院中医科。患者入院前7天因发热于外院就诊，当时测体温为38.6℃，结合胸片考虑肺部感染，给予头孢他啶等抗感染治疗，1天后体温降至正常，测血压为/mm/Hg，给予静点降压药物（硝酸甘油）后觉头晕、喘憋，当时测血压为80/60mm/Hg，给予对症处理后血压升至/70mmHg，为进一步诊治收入我院中医科。
2月24日患者右腹股沟区血肿，考虑与刚入院低血压时用该部位取血有关。补充血制品后心率、血压逐渐稳定，升压药逐渐减量并停用。2月26日12:30患者突然出现憋喘，心率及血压均升高，结合患者纠正休克过程持续正平衡，首先考虑急性左心衰，予以速尿20mg利尿，西地兰0.2mg小壶静点，后患者情况有所好转。15:00患者突然喘憋加重，心电监护示SpO2%间断性下降至80%以下、心率下降至30～40次/分钟，出现昏迷，呼之不应，紧急插管，予以接呼吸机辅助呼吸。上机后患者生命体征平稳，氧合较好，神志转清，但调整呼吸机参数发现呼吸肌力量明显不足，经维持机械通气一周后脱机拔管，改用无创呼吸机辅助呼吸，五天后停止BiPAP呼吸机辅助呼吸，改鼻导管吸氧。一周后转出ICU。
1.呼吸系统的感染是重症肌无力（myastheniagravis，MG）加重最常见的诱因，有研究报道占76.8%(63／82)。可能原因是MG属自身免疫性疾病，部分患者长期使用免疫抑制剂治疗，免疫功能受损而容易并发感染。目前其感染的诱发机制尚不清楚，可能为发热使突触后膜去极化时间缩短，胆碱酯酶活力增加，致使神经一肌肉传递功能障碍，使肌无力加重。所以MG患者尤其需要注意预防及积极治疗呼吸系统感染，但要注意抗生素的选择。
重症肌无力患者应避免应用庆大霉素、链霉素、林可霉素、磺胺类药物等，另有报道称阿奇霉素可致重症肌无力危象，但机制目前还不甚明确。部分学者认为由于大环内酯类药物对于血脑屏障的渗透能力差，故药物导致肌无力危象应当源于局部神经或者神经末端，而非中枢神经系统。但也有学者认为症状的加重可能同时影响了乙酰胆碱受体抗体(acetylcholinereceptorantibody，AchRAb)以及酪氨酸激酶抗体（MusyawarahKabupaten，MuSKAb）．提示药物作用的靶点并非位于AchR水平本身，而可能与其他一些相关的或者尚未明确的一些靶点有关。
2.患者起病时血压升高，应用硝酸甘油后出现低血压，伴喘憋，经查心肌酶及BNP均未见异常，无明确证据支持心衰。根据患者病情及辅助检查综合分析考虑不是心衰，而与病人对消酸甘油过度敏感引起的顽固性低血压有关。既往曾报道维拉帕米等降压药可使重症肌无力病人发生窦缓甚至窦性停搏以及严重低血压休克等，但未见有关硝酸甘油的相关报道。重症肌无力发生机制系神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要累及骨骼肌，也可累及骨骼肌以外的多系统，一些平滑肌与骨骼肌一样存在神经传导及神经冲动，通过肌丝滑行使肌肉收缩。平滑肌突触后膜存在毒蕈碱型乙酰胆碱受体，重症肌无力不仅侵犯骨骼肌突触后膜的烟碱型乙酰胆碱受体,而且也可侵犯平滑肌突触后膜的毒蕈碱型乙酰胆碱受体，硝酸甘油通过作用于平滑肌发挥扩血管作用。有报道静点硝酸甘油可致严重低血压及诱发心动过缓，与硝酸甘油扩张血管、回心血量减少有关，也可能与硝酸甘油兴奋迷走神经有关。也有报道静脉应用硝酸甘油可致全身肌肉颤抖，但具体机制未明。本患者应用硝酸甘油后致顽固性低血压，考虑与患者重症肌无力已经累及血管平滑肌的基础上，对硝酸甘油过度敏感所致。
3.肌肉收缩是一个复杂的兴奋-收缩偶联过程，肌细胞的兴奋过程是以细胞膜的电变化为特征的，而收缩过程则是以肌丝滑行为基础的，运动神经轴突末梢的动作电位引起神经递质乙酰胆碱的释放，乙酰胆碱与终膜上的受体结合，激活离子通道产生终板电位，引发动作电位，使得肌细胞膜兴奋，产生肌肉收缩。动作电位后期肌肉开始缓慢舒张，此时依靠静息电位维持肌肉的舒张状态。动作电位的形成与钙离子密切相关，而静息电位的形成却是钾离子内流形成的。重症肌无力时，肌肉不能收缩处于静息状态，钾离子通道关闭维持静息电位，细胞外钾离子减少，血钾降低，临床出现低钾血症。由于钠-钾泵处于静止状态，钠离子不能进入细胞内，致大量钠离子移出产生高钠血症。此外乙酰胆碱控制着化学性门控通道，乙酰胆碱可与N型受体结合，直接控制膜对离子的通透性，乙酰胆碱的缺乏丧失了对离子通透性的控制，也会导致低钾血症、高钠血症。所以重症肌无力患者应监测电解质，常规补钾。另外细胞内外钾离子浓度的增高可增加胆碱酯酶抑制剂效果。
4.重症肌无力患者烦躁致神经兴奋，而神经兴奋可导致肌肉兴奋-收缩偶联的发生，肌丝滑行，肌肉收缩，乙酰胆碱过度消耗，肌肉泵障碍影响了全身血液循环，出现血压降低，升压药亦维持不住；反之，予以镇静后肌肉处于舒张松弛状态，维持于静息电位水平，乙酰胆碱逐渐恢复并蓄积，肌力恢复正常，肌肉泵也维持了正常的血液循环，血压反而趋于平稳。
5.呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭是重症肌无力致死的重要原因之一，因此维持病人有效的通气是抢救中的重要环节。有报道称MG患者均有不同程度的呼吸肌力的减退和通气功能的降低。本病例最初没有呼吸肌无力的表现，但随着抢救过程中安定类药物的使用，出现了呼吸功能障碍的表现，迅速气管插管接呼吸机辅助通气后及时改善了患者的呼吸困难，纠正了低氧血症。及早机械通气可明显降低死亡率，使患者存活率大幅提高。患者很快神志清晰并能够合作，但是自主呼吸力量不足，所以在停用镇静药后不能马上脱机，经过一周过渡才能脱机，且需要BiPAP无创机械通气序贯支持。患者病情稳定后逐渐过渡至鼻导管吸氧。
6.糖皮质激素具有较强的抗炎及免疫抑制作用，对钠潴留的作用微弱，已经成为治疗重症肌无力的常用药物之一。重症肌无力患者乙酰胆碱受体效价增高，应用大剂量糖皮质激素可抑制抗乙酰胆碱受体抗体合成，使突触后膜乙酰胆碱受体数量增加，恢复神经-肌肉接头的兴奋传递。有学者研究了MG的发病机制与IL-6、TNF及IL-10等炎症介质相关，这些炎症介质参与了细胞免疫或体液免疫。而糖皮质激素可抑制体液免疫反应，有助于恢复神经-肌肉接头的兴奋传递。同时应用糖皮质激素还可阻碍近端肾小管对钾离子的吸收，对维持电解质平衡也十分有利。但是长时间大剂量应用会带来较多的副作用，因此，寻求最佳疗效及最小副作用具有非常重要的临床价值。本例患者开始激素用量较小，后随病情加重而加大了激素的用量，并随病情平稳逐渐减量后停用。
本患者在重症肌无力的基础上，使用硝酸甘油后出现严重低血压。在抢救过程中我们发现，它不同于典型的休克，无皮肤发花等表现，且心率明显代偿性加快。通过微创血流动力学测量显示患者外周阻力明显降低，而心排血量基本正常，这就除外了心源性休克。给予血管活性药以及补液治疗。补液过程中要注意肺水增加的问题，若肺水同步增加，将增加治疗难度。因此补液要注意胶体、晶体的配合以及速度不能过快。危重病人的容量耐受范围很窄，本病人在血压正常后不久就发生心衰，而且治疗过程中用药的副作用也渐显露：安定类引起的呼吸肌无力。因此危重病人的治疗需要随时监测、随时调整治疗策略，给病人最大限度争取存活机会。
病例来源：医院
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作者：徐庆杰薛晓艳
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