▲欢迎 药物治疗的矛盾表现在药物治疗的全过程，也表现在药物治疗的各个环节。
1.1药物的选择和联合用还是不用某类药？该类药中究竟选甲药还是选乙药？选中的药物是单药治疗还是联合其他药物治疗？这些都是矛盾。如1例急性心肌梗死患者行支架植入术后，使用调脂药辛伐他汀稳定斑块，结果发生肌酶增高。此时他汀类药物的疗效和不良反应形成了矛盾。据此调整治疗方案，停用辛伐他汀，更换发生肌病可能性较小的普伐他汀[2]，结果肌酶恢复正常。
1.2剂型和给药途径应当选用这种剂型还是另一种剂型，应当选用这种给药途径还是另一种给药途径，临床上经常会遇到这样的思维冲突。例如哮喘非急性发作期治疗首选雾化吸入[3-4]，但患者经反复指导仍然不能掌握吸药方法或因经济困难不能应用雾化吸入剂，我们还是通过口服途径给药。又如长期口服给药能够满意控制血压和血糖的患者，近来肿瘤化疗引起口腔严重糜烂溃疡，不能经口饮水、进食和服药，我们不得不相应改变药物剂型和给药途径。
1.3剂量需要剂量大还是剂量小呢？剂量大效果好，但剂量大副作用也大，这不是矛盾吗？例如抗菌药物对某细菌的敏感性并不高，需要较大剂量；但该药对肾功能可能有损害，而患者肾功能不全，要求相应降低剂量。
1.4给药方法具体给药时也会发生矛盾，例如选用何种溶媒？溶媒的量多还是少？几种药物中哪个药先给哪个药后给？给药速度快一点还是慢一点？有些药物为了减轻对静脉血管的刺激要求溶媒量多一点，药物浓度低一点；但患者心功能不全又限制了液体总量。又如有些药物必须用葡萄糖稀释，但患者是糖尿病患者，如何解决这个矛盾？
1.5疗程疗程需要延长还是缩短？疗程一般根据治疗指南决定，但是根据病情和患者的具体情况有时需要适当延长或缩短疗程，执行治疗计划的过程中也可能提前中止疗程，都是矛盾的表现。例如肺结核初治涂阳患者一般联合化疗6个月即可，但复治性肺结核疗程需延长至8个月，粟粒性肺结核需延长至9个月～12个月，若为耐多药肺结核其疗程需延长至21个月[5]。发生抗结核药引起严重的肝功能损害就必须改变治疗方案，甚至停止抗结核药治疗。抗结核药用药期间女性患者意外妊娠，抗结核的需要与抗结核药对胎儿的危害就成为矛盾，需要我们去解决。由于经济原因或药物供应问题也可造成中止疗程。
2引起药物治疗矛盾的因素从上述药物治疗矛盾的表现已经可以看出发生矛盾是有一定原因的，甚至有时不止一个原因。我们认为造成药物治疗矛盾的原因可以从病情、患者、药物和其他治疗措施4个方面来分析：
2.1病情因素2.1.1病因病理：例如急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）最主要的病理变化是非心源性肺水肿，补充白蛋白可提高血浆胶体压，减轻肺水肿。但ARDS肺毛细血管通透性增高，输入的白蛋白若渗漏到肺间质可进一步加重肺间质水肿。因此ARDS患者用还是不用白蛋白是存在矛盾的，需要权衡利弊，个体化处理。又如水钠潴留对于心功能衰竭的发生有着重要作用，因此利尿剂是常用选择。但患者还有长期吸烟引起的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD），利尿使气道分泌物干结，而分泌物的潴留增加气道阻力，影响吸入气体分布，也会加重肺部感染，最终甚至发生呼吸衰竭。上述都是病因和病理引起的药物治疗的矛盾，需要我们及早意识和发现，并加以妥善处理。
2.1.2临床表现和分型分期分度：药物治疗的有些矛盾是疾病的表现和程度引起的。如患者卧床不起，而有些药物服药后需要保持坐位或立位一段时间，就引起矛盾。轻度老年性痴呆的患者可能会遵守口服药物的医嘱，但难以掌握定量压力气雾剂的用法。昏迷、吞咽障碍、胃肠穿孔、幽门梗阻的患者就不能接受口服药。有血容量不足临床表现的低钠血症患者补液和补钠都是合理的，但存在全身浮肿的低钠血症患者补钠可能加重浮肿，而利尿可能加重低血钠，处理上就存在矛盾。
2.1.3并发症、伴发症（合并症）：这是引起药物治疗矛盾的病情因素中最常见的原因。因为并发症和伴发症以及由此引起的心肝肾等脏器功能障碍就会影响药物的选择，影响剂量大小的决定，影响剂型和给药途径的选择，影响用药方法的考量，也会引起疗程的变化。例如哮喘重度发作患者，拟静脉滴注糖皮质激素，但患者有高血压病或糖尿病，或有胃溃疡出血的过去史，这就造成了矛盾。冠心病患者拟用阿司匹林，但其有哮喘史，阿司匹林可能诱发哮喘。
2.2患者因素2.2.1生理因素：妊娠、哺乳、老年、儿童等生理因素都会引起治疗矛盾。如孕妇或儿童患肺部感染，即使致病菌对喹诺酮类药物敏感，也不能使用。在妊娠期发现肺结核或肺癌，此时抗结核药或肿瘤化疗药的治疗作用与对胎儿的损害便形成矛盾，需要妥善处理。小龄儿童哮喘患者难以正确掌握定量压力气雾剂用法，又由于肺活量小难以产生足够的吸气流速去吸入干粉剂，小龄儿童如何适当应用吸入疗法控制哮喘就是一个需要解决的矛盾。老年患者整体健康状况较差，合并疾病多，药代动力学也有其特殊性，因此药物治疗容易产生矛盾，必须谨慎对待[6]。
2.2.2体质因素：体质的特征也会引起种种矛盾。如药物有效，但患者对该药过敏，一般就不用该药。由于机体对某种药物的代谢过快，即使应用较高剂量，仍不能达到有效血药浓度。又如存在耐药基因或药物受体结构和功能的异常，也会影响药物的效果。
2.2.3社会人文因素：患者的人文背景会引起药物治疗的矛盾，如由于经济困难或医疗保障体系的不足，从而无法承担有效且安全的药物治疗方案。由于经济、有效且安全的药品的生产不足或供应不到造成药物选择尴尬。或市场提供伪劣产品或假药造成无效或严重不良反应。
2.2.4患者用药依从性：患者不愿意用药，不信任医生或设计的治疗方案，不能按时用药，不能根据医嘱的剂量用药，不能按照正确的方法用药，甚至根本没有用药，都是常见的用药依从性问题。这些问题也是引起药物治疗矛盾的因素。如经过反复指导和示范，患者仍然不会应用吸入制剂，就不得不改变剂型或给药途径。应用胰岛素治疗的糖尿病患者出院后，由于不会皮下注射胰岛素，也无亲友帮忙注射，这也成为一种矛盾。
2.3药物因素2.3.1禁忌证和适应证：一个患者身上可能存在不止一种疾病，某种药物对甲症可能是适应证，而对于乙症可能是禁忌证。如哮喘重度急性发作静脉滴注糖皮质激素是适当的；但患者伴有糖尿病，即存在矛盾。即使对同一个病症，药物对某个环节是适应的，而对另一个环节可能是禁忌的。如肋骨骨折或胸腹手术患者，咳嗽不利于伤病愈合，而且引起疼痛，止咳药是可以应用的。但该患者还有COPD病史，止咳药抑制咳嗽可能造成痰液潴留，诱发肺部感染，甚至发生呼吸衰竭。这种矛盾需要权衡利弊，评估得失，酌情个体化处理。
2.3.2药效学：药物治疗的效果可能是符合治疗目的的，也可能不符合治疗目的，即所谓副作用。如哮喘患者应用β2受体激动剂扩张支气管是有益的，但同时可能引起手抖、心慌或低血钾等副作用。另外有些药物对局部有效，对全身却有害。如1例全身皮肤湿疹患者，长期外用激素治疗，结果发生卡氏肺孢子虫肺炎死亡，考虑可能是与激素经皮吸收，抑制全身免疫功能有关。有些药物治疗近期有效，而远期却有害。如为了防治哮喘发作，长期口服糖皮质激素。尽管近期哮喘发作减轻减少，但口服激素长期治疗的不良反应却很多，也很严重。故建议长期吸入激素。
2.3.3药代动力学：药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等环节也会引起药物治疗的矛盾。如拟给予贫血患者口服铁剂和维生素B12，但患者胃大部切除术后，影响上述药物的吸收，为解决矛盾需要改变给药途径。前体药物并无药理活性，必须经肝脏代谢后才能转化成活性成分，但患者肝功能障碍，影响前体药物的代谢，使活性成分减少。骨髓炎局部分泌物培养阳性细菌尽管对某种抗菌药物很敏感，但该药在骨髓中分布浓度很低，也会影响选择。由肾脏排泄的药物，用于肾功能不全的患者，就必须权衡利弊，调整剂量，谨慎使用。
2.3.4不良反应：不良反应是引起药物治疗矛盾中常见的药物因素，如高血脂患者用他汀类药物引起肌酶升高，肺结核患者抗结核治疗引起肝功能损伤等。当然发生不良反应后不一定都要停药或换药，根据不良反应的轻重和危害、疗效好坏以及有无替代药物，可以观察、减量、对症处理、联合治疗等。
2.3.5药物相互作用：在两个或两个以上药物治疗时，就有可能发生药物相互作用，导致血药浓度的升高或降低，药效的下降或不良反应的升高，甚至出现毒性反应。药物相互作用所引起的治疗矛盾，常常被忽视，尤其容易忽视伴发症和并发症的用药。如肺栓塞患者口服华发林后，国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）一直为1.2左右，不能达到预期目标。仔细查看医嘱发现患者同时因营养不良而使用静脉营养制剂，每日输入的静脉营养液中有维生素K1，拮抗了华发林的作用[7]。一般比较重视增加药物会不会产生药物相互作用，其实在停用药物时也会引起药物相互作用，如1例失眠患者长期口服苯巴比妥，同时又口服华发林，临床表现和INR检查均较满意。近日因睡眠改善停用苯巴比妥，结果苯巴比妥对华发林代谢的诱导作用撤离[8]，使华发林代谢减少，药效增强，发生上消化道出血。
2.4其他治疗措施2.4.1手术：手术是引起药物治疗矛盾的重要原因之一。如术前禁食影响口服药物的摄入，术前用药增加药物相互作用的可能，术前需要停用的某些药物（如抗凝药、抗血小板凝聚药）影响伴发症治疗，处理术后并发症等需要调整治疗方案，手术切除器官（如胃大部切除、小肠切除）会影响药代动力学等等，都可能会引起治疗的矛盾。如1例肺癌合并哮喘患者，行左全肺切除术后哮喘反复发作。门诊检查发现患者吸力不够，不能将干粉吸入剂中药物吸完。原来左肺全切术后肺活量明显下降，且由于胸痛不适，患者不敢用力吸气和呼气，导致其吸气流速不能满足释放该药的流速要求，影响药效，引起药物治疗的矛盾。对于胃癌患者手术切除肿瘤是最理想的治疗方法，但老年患者往往合并高血压、冠心病、糖尿病等，给治疗方案的设计和执行造成矛盾，如果没有处理好矛盾，就会引起严重后果[9]。
2.4.2透析：血透或腹透影响很多药物的清除，小分子量、水溶性、蛋白结合率低、分布容积小的药物容易被透析清除，相反则不易被清除。血透和腹透两者对药物的影响也不完全相同。故在药物治疗同时又进行透析治疗，就产生了矛盾。为解决这一矛盾必须决策药物是透析前用还是透析后用？透析后是否需要追加药物剂量？是否需要根据肾功能调整药物剂量？
3怎样处理药物治疗的矛盾3.1调整治疗的重点在处理疾病时，也许只有一个矛盾，也许存在多个矛盾。多个矛盾中必有一个处于支配地位起决定作用的矛盾，它就是主要矛盾。治病要抓住主要矛盾。而矛盾在一定条件下也会转化，即主要矛盾变为次要矛盾，而次要矛盾变成主要矛盾。治疗的重点也要相应变化。旧的矛盾解决了，新的矛盾又会产生。此时治疗的重点又要变化。如治疗过程中出现并发症、药物不良反应或伴发症加重等情况，治疗的重点可能需要转向以治疗并发症、伴发症或处理不良反应为主。如1例COPD患者车祸引起肋骨骨折和左股骨颈骨折，住院期间院内感染发生呼吸衰竭。此时呼吸衰竭成了主要矛盾，治疗的重点就由入院时的骨折处理转为呼吸衰竭的处理。1例急性扁桃体炎肌注青霉素后发生喉头水肿引起急性呼吸衰竭，喉头水肿引起呼吸衰竭若不及时处理是很危险的，因此治疗的重点就应由开始的抗感染治疗转为处理药物不良反应。又如1例哮喘危重发作患者，经静脉滴注糖皮质激素和射流雾化吸入支气管扩张剂，并且气管插管和机械通气治疗5天。尽管加强了支气管解痉药治疗，低氧血症仍很严重。后呼吸机监测显示平台压很高，而峰压与平台压之差不大，说明气道阻力已经明显降低，哮喘已经明显缓解。体格检查发现左胸廓塌陷，扣诊呈浊音，呼吸音消失。胸片证实左肺不张。左肺不张成为主要矛盾，经吸痰和体位引流后左肺复张，最后顺利停机和拔除气管插管。这几个案例显示需要抓住主要矛盾，及时调整治疗的重点。
3.2调整治疗的措施面对矛盾我们需要考虑是否需要采取药物治疗以外的其他治疗措施，如手术、介入、穿刺、导尿、灌肠、放射、禁食、胃肠减压、机械通气、剖腹产等。如上述肌注青霉素引起喉头水肿呼吸衰竭的患者除了给予全身抗过敏药物外，还需给予气管插管，以保持气道通畅。1例慢性阻塞性疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）伴前列腺增生患者住院期间使用射流雾化吸入异丙托溴铵后出现排尿困难，下腹部胀痛。体检发现下腹部隆起，压之有疼痛感及尿意，耻骨上区叩诊为浊音。医生考虑为雾化异丙托溴铵引起尿潴留。此时使用利尿剂是无法帮助患者排出尿液的，需要在立即停用异丙托溴铵的同时给予插导尿管。插导尿管后随即导出尿液ml左右，患者症状体征消失。又如1例哮喘重度急性发作伴Ⅱ型呼吸衰竭及肺部感染，同时妊娠35周，经过静脉注射甲泼尼龙，射流雾化吸入支气管扩张剂等治疗措施后效果不佳。在气管插管机械通气后，给予剖腹产是值得考虑的措施。因为剖腹产可以减轻膨大的子宫对横膈运动的阻力，降低母体的总氧耗量，避免因为担心药物对胎儿的不良反应而影响药物治疗方案的设计和执行。
3.3调整治疗的方向和预期结果治疗方向是指治疗要解决什么问题？如诱因治疗、病因治疗、对症治疗、支持治疗、并发症治疗、康复治疗、预防发作、诊断性治疗等。不同疾病治疗的方向可能不同，同一疾病不同阶段的治疗方向也可能不同。如感冒主要是对症治疗以缓解发热、鼻塞、流涕、喷嚏、头痛等症状，但感冒一旦并发副鼻窦炎或化脓性中耳炎就要用抗菌药物治疗并发症。哮喘急性发作期尽快缓解支气管痉挛、减轻症状、改善通气是主要治疗方向，进入慢性持续期或缓解期应以长期使用控制药物以预防发作为治疗方向。不同疾病或疾病的不同阶段其预期的治疗结果也是不同的，有的疾病能痊愈，有的只能好转，有的还可能留有后遗症。有的指标能够正常，有的指标不能正常。即使最终能够达到正常，也并非都能一步到位，可能需要分几步走。如社区获得性肺炎经抗感染治疗后一般是可以痊愈的，但并发肺纤维化就只能缓解了。如哮喘急性发作缓解后PaCO2一般都能正常，但急性发作期气道阻力很高，在机械通气时如果要求PaCO2正常，就需要提高气道正压，有气压伤的风险。为此暂时性调整靶指标为较高的二氧化碳分压，即所谓“允许性高碳酸血症”[10-11]以防止气压伤。
3.4调整药物治疗的方案调整药物治疗的方案是最常用的处理药物治疗矛盾的方法，如停药、换药或增药，改变剂量，改变剂型和给药途径，调整给药方法，调整疗程等。上述前列腺增生患者因雾化吸入异丙托溴铵而引起尿潴留，那么停用异丙托溴铵是解决矛盾的主要措施之一。如患者联合使用氨茶碱和克拉霉素有相互作用[12]，可将对茶碱代谢酶影响较大的克拉霉素换成影响较小的阿奇霉素，同时监测不良反应及茶碱血药浓度。1例哮喘急性发作患者，有胃溃疡病史1年。在急诊室经射流雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺溶液，静脉滴注氨茶碱不能缓解。医生拟给予甲泼尼龙40mg，每日两次静脉注射。但患者有胃溃疡病史，而全身激素具有诱发或加重消化道溃疡、出血、穿孔的不良反应。故该患者使用全身激素为禁忌，但不用全身激素哮喘症状很难控制。为了解决这一矛盾，我们可以联用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，预防因全身激素引起的溃疡加重或复发。肝功能不全患者肺曲菌病的治疗也存在矛盾，抗真菌药物对肝脏都有一定程度的损伤，我们在选择对肝毒性最小的有效药物同时还应该调整药物剂量。如药物可选择卡泊芬净，剂量调整为首次剂量70mg，维持剂量为35mg。又如，氨苄西林最好使用生理盐水稀释，较葡萄糖溶液稀释更稳定。但患者心功能不全，必须限盐限水，我们可以调整稀释溶媒为5%葡萄糖溶液，以减少心脏负荷。而稀释后立即使用，可以减少药物的降解。
3.5不要制造矛盾、扩大矛盾、激化矛盾在处理矛盾时切忌不要人为的制造矛盾，如1例哮喘患者并未发病，因患感冒就医，本来不是什么大问题，不料医生给予含有阿司匹林的感冒药造成哮喘大发作。有时本来存在矛盾，但并不严重，处置不当就会扩大矛盾。如1例老年便秘患者，排便困难，粪便干硬，由于粪块刺激肠壁引起分泌物自肛门溢出，医生并未全面了解病史，误以为腹泻，给予止泻药，造成便秘加重。有时矛盾会被医务人员的不当处置激化，如1例重症肌无力患者因急性腹痛来急诊，医生并未了解患者伴发症，给予阿托品肌注，诱发重症肌无力危象并发呼吸衰竭[13]。
[1]高文新,张伟娟.矛盾基本属性再认识[J].吉林师范大学学报:人文社会科学版,(3):10-12.
[2]KobayashiM,ChisakiI,NarumiK,etal.Associationbetweenriskofmyopathyandcholesterol-loweringeffect:A复方木尼孜其颗粒作用是什么山东治疗白癜风的医院
