重症肌无力（MG）的治疗包括改善临床症状，常用溴吡斯的明；免疫抑制治疗糖皮质激素和细胞毒药物；短期快速免疫调节治疗静脉用丙种球蛋白；长期免疫调节治疗胸腺切除；血浆置换。老年患者--晚发型MG常合并高血压病、糖尿病、骨质疏松，这类人群的治疗有什么特别注意事项?
1.改善症状治疗溴吡斯的明为胆碱酯酶抑制剂，能够改善临床症状，为所有类型MG的一线用药。但并不是所有患者持续对此药物敏感，需要加用免疫抑制剂。再者大多数MuSK抗体阳性的患者对此并不敏感。溴吡斯的明也是老年MG患者的一线用药，要注意可能导致的心动过缓。
2.免疫抑制治疗
2.1糖皮质激素常做为一线用药，用药非常普遍。在病情危重时，可使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，尽管在治疗的4～10d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。也可小剂量激素逐渐加量。但在后续的治疗过程中，糖皮质激素的最佳减量时机、最佳维持用量以及需要维持用药时间，缺乏非常有力的证据。因为长期应用糖皮质激素会出现类库兴氏综合征、高血压、糖尿病、骨质疏松症、感染、溃疡、精神障碍、失眠和升高白细胞计数等副作用。对老年MG患者更应该注意该药物的使用剂量、用药时间和药物副作用，应及时补充钾、钙、维生素D和双膦酸盐，注意监测血糖、血压。
2.2细胞毒药物包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯、利妥昔单抗和他克莫司等，这些药物都有MG治疗的临床试验。硫唑嘌呤临床依据更多，此药物相对耐受性更好，可与糖皮质激素联合应用，以减少激素用量，也可单药长期用。有些国家推荐作为一线用药，副作用有肝毒性、恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等。他克莫司是一种广泛应用于器官移植的新型免疫抑制剂,在MG治疗的有效性和安全性上逐渐得到认可。很多临床试验显示了硫唑嘌呤用于老年MG治疗的有效性和安全性，认为硫唑嘌呤在老年MG患者的治疗中副作用更小，可长期使用。年日本老年MG治疗推荐激素与免疫抑制剂的联合应用，以减少糖皮质激素用量。
3.快速短期的免疫调节静脉用丙种球蛋白对于急性加重的患者有效，对于慢性稳定期患者缺乏足够证据，适用于老年MG患者。
4.长期的免疫调节有胸腺瘤的患者，胸腺切除是有效的，通常认为在MG诊断的头3年行手术更有效。胸腺切除不推荐用于MuSK抗体阳性的患者，因为这些人群缺乏典型的胸腺病理基础。对于无胸腺瘤的患者是否行胸腺切除并无一致性推荐，一般认为60-65岁以上患者不再适合这一手术，因为老年患者通常胸腺已经萎缩。年日本老年MG治疗指南也认为胸腺切除对于老年患者来说，效果不如年轻患者，老年患者胸腺切除依据不够充分。但近期美国一项研究（年），回顾性分析了39例非胸腺瘤的全身型老年MG（其中12例胸腺增生）胸腺切除2年后的临床资料，评估了甲强龙的用量、溴吡斯的明的用量和乙酰胆碱受体抗体滴度的浓度，结果显示胸腺切除术后患者临床症状均有改善，激素用量减少，尤其是有胸腺增生的老年MG患者。
5.血浆置换多用于急性加重的重症MG患者。近期一组资料对40例老年MG进行不同方法疗效评估，包括双重滤过血浆置换(DFPP)、免疫吸附治疗(IA)和静脉免疫球蛋白(IVIg)，评估参数包括Titin抗体滴度、AChR抗体滴度、Prsm抗体滴度，以及MG生活质量指数(QMGscore)。结果显示三种方法对降低抗体滴度均有效，QMGscore指数均有改善，但DFPP与IA对于抗体滴度的改善和临床症状的改善均明显好于IVIg。同时临床缓解时间、住院时间、以及出现呼吸衰竭需要辅助支持者，DFPP与IA明显好于IVIg。因此快速清除体内的病理性抗体，对老年MG是非常有效的治疗。
6.针对浆细胞的靶向治疗能够快速降低自身免疫性疾病患者体内特异性抗体的产生，在MG的患者中也在试验性应用，期待在不久的将来能有好的应用前景。
参考文献：
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