重症肌无力(Myastheniagravis,MG)是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导的、细胞免疫依赖、补体参与的神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。因其受累肌群的不同,临床表现复杂多样。如眼肌受累表现为眼睑下垂、复视、眼球固定等,延髓肌受累表现为构音不全、言语无力、呼吸困难、吞咽困难,面肌受累表现为咀嚼无力、面部表情僵硬,脊髓受累则出现抬头困难、四肢无力。重症肌无力的现代疗法有胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除术及免疫疗法等。糖皮质激素已被广泛应用于重症肌无力的治疗,是重症肌无力免疫抑制剂的首选药物。胆碱酯酶抑制剂为重症肌无力的一线治疗药物,该类药物被认为是安全有效的,但此类药物不能治愈重症肌无力,仅用于缓解症状。激素和硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂可作为重症肌无力的长期免疫治疗药物;短期免疫治疗:血浆置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗,多用于肌无力危象抢救。纯西医治疗短期疗效可,但随着病期的延长、病情的反复或加重,常出现耐药、无效或胆碱能危象等。如何安全有效、彻底根治本病是临床一大难题。王世龙医生将结合自身二十余年临床实践,悉心总结,笔者有幸随师临证三年,现将老师治疗本病的诊治特色介绍如下。
《一》重症肌无力虽属中医“痿证”范畴,尚须辨证论治中医病名多以“证”而名,对我们诊疗疾病起到“纲领”性作用。重症肌无力临床表现复杂多样。近现代中医名家对本病不同的临床表现提出了不同的病名,如“睑废”“视歧”“大气下陷”“肉痿”“痿证”等。
王世龙医生认为重症肌无力在其复杂多样的表象下是有规律可循的,这就是疾病发生的根本病机,即“脾胃气虚”。“脾为后天之本,气血生化之源”,脾胃虚弱则气血生化乏源,脾主肌肉四肢,气血不足无以濡养则四肢肌肉痿软无力。胞眼为“肉轮”,属脾土。脾气虚弱升举无力则眼睑下垂。《诸病源候论·睢目候》曰:“目是脏腑血气之精华”,若气血虚弱睛目失养,精散则视歧,视歧而见两物,故见复视。咀嚼、吞咽、言语均为唇、齿、舌、咽喉所司,为水谷仓廪之门户,离不开五脏经气濡养。头为诸阳之会,气虚阳气不布则抬颈无力。故上述症状均为气虚痿软无力所致。属中医“痿证”范畴。但疾病的不同临床表现及在病程的不同阶段又有不同的证候特点。王世龙医生经过多年临床观察,潜心研究,将本病分为以下八型:脾胃气虚型、气阴两虚型、气血亏虚型、脾肾阳虚型、气虚痰阻型、气虚血瘀型、肝肾阴虚型、大气下陷型。
《二》确立了“健脾益气”为中医治疗本病的根本大法治则依“病机”而定。在上述八型中,无论其兼证如何,但“气虚”,始终贯穿本病的始终。在治疗中老师遵《素问·痿论》“治痿独取阳明”之说,确立了“健脾益气”的根本大法。在各型的治疗代表方中“益气”贯穿治疗疾病的始终。这在八型分证论治中均有具体体现。在各型治疗中补气药均以黄芪为代表且重用为君药,甚或用至余克,这也是王世龙医生治疗本病的一大特色,可谓独具匠心。
《三》治疗中“方对、药对”并用增强疗效在治疗中王世龙医生同时兼顾兼证,使疗效最大化。如治疗脾胃气虚型的代表方八角固力汤,有补中益气、升阳举陷的功效。方中加入茯苓,与人参、白术、炙甘草合为加强了黄芪的补气作用,有相须之效;在各型治疗中均重用黄芪,多为g~g左右为君。但黄芪为甘、温之品,长期大剂量使用易使燥热之邪内生,故王世龙医生在治疗中多使用生黄芪,并在方中加入葛根,有解热生津制衡黄芪燥热之性的作用,同时加强黄芪升阳举陷之效,黄芪、葛根剂量之比为2∶1,两者相伍有相使之功,可谓王世龙医生独创之举,临证中这种“方对、药对”并用随处可见,疗效颇佳。
《五》确立了能中不西,中西医结合,中西并进的治疗法则在临床治疗中,对于重症肌无力眼肌型或是轻度全身型的患者,多采用纯中医辨证治疗,即能中不西原则;而对于重症肌无力中、重度全身肌型或是脊髓肌型、延髓肌型,伴胸腺增生、胸腺瘤的患者则多西医抗胆碱酯酶,免疫抑制、手术等治疗的同时,中医分证论治,即中西医结合治疗。对于首次就诊患者同时使用中医、西医治疗即为中西医并进的治疗法则。
《六》在激素的递减过程中,注意育阴潜阳,达到安全平稳减药的目的在重症肌无力的治疗中,糖皮质激素作为治疗本病的长期免疫抑制代表药物,使用较为广泛。但长期大量使用糖皮质激素治疗易产生股骨头坏死、消化性溃疡、库欣综合征等不良作用,而且在激素的减量及停药过程中病情容易反弹。王世龙医生认为长期使用激素所致多食易饥、潮热、库欣综合征等为阳亢阴伤之证,治疗中应随症加减五龙荣肌汤进行减轻激素的不良作用。同时中西医结合治疗,病情控制后应加快激素的减量停用,并在减停激素的过程中注意育阴潜阳预防疾病的反弹。现代药理研究证实,生地黄对地塞米松的抑制作用具有较大的拮抗作用,对下丘脑-脑垂体-肾上腺皮质系统有较明显的保护作用。巴戟天有促肾上腺皮质激素样作用,淫羊藿有促进细胞免疫,提高肾上腺皮质功能的作用。故在激素的减停过程中,中医各型辨证方药中均可加入淫羊藿、巴戟天等补阳之品和滋阴清热的生地黄,从而达到育阴潜阳,提高疗效,预防病情反弹,安全平稳减药的目的。这在临证治疗中其疗效已被广泛证实。
《六》病案举例
