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黄山新闻我市规范统一城镇职工基本医疗

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为进一步加强我市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊管理工作。近日,市医保部门对我市城镇职工慢性病病种范围、办理程序、结算方式等予以规范。—办理程序—(一)参照住院管理慢性病:1.肾透析(血液透析、腹膜透析)、2.恶性肿瘤(包括白血病)放化疗、3.器官移植后的抗排斥治疗。

1.受理单位:参保地医保经办机构。

2.申报材料:(1)《黄山市城镇职工基本医疗保险慢性病申请表》;(2)病理报告单、放化疗记录、透析记录等确诊病史资料。3.待遇享受:参保职工随时申报,对材料齐全且符合准入标准的,有关待遇从确诊之日起享受待遇。(二)其他23种慢性病1.受理单位:参保地医保经办机构。2.申报材料:(1)《黄山市城镇职工基本医疗保险慢性病申请表》;(2)相关的病史资料,如门诊病历、出院记录、疾病相关的检查化验报告单等。3.待遇享受:参保职工自愿随时申报,经办机构统一组织医疗专家鉴定,一年组织两次,分别于每年6月和12月进行。上半年通过鉴定的从当年7月1日起享受有关待遇,下半年通过鉴定的从次年1月1日起享受有关待遇。—报销范围—慢性病门诊用药目录,统一执行《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录(试行)》;门诊诊疗项目目录,对症执行《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》。—就医管理—采取医保经办机构与定点医疗机构协议管理的方式。(一)医保经办机构要督促定点医药机构严格按照医保政策规定和服务协议要求,制定合理的慢性病就诊、结算流程,健全财务制度,单独建账、单独核算。(二)医保经办机构要督促定点医疗机构为患者建立慢性病门诊治疗档案,要通过网络监控、调阅门诊病历等相关就诊资料等方式,对慢性病门诊医药费用进行审核。—结算方式—参保职工在二级及以上定点医疗机构、社区服务中心、乡镇卫生院发生的医药费用可即时直接结算,在定点零售药店发生的医药费用按规定时间送至参保地医保经办机构进行统一结算,实行协议管理。附:黄山市城镇职工慢性病病种范围1.急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行的血液透析或腹膜透析;2.恶性肿瘤(包括白血病)患者进行的放疗、化疗;3.器官移植后的抗排斥治疗;4.高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者);5.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);6.慢性肺原性心脏病(出现右心衰竭者);7.肝硬化(肝功能失代偿期);8.精神病(精神分裂症);9.冠心病(出现心肌梗塞、缺血性心肌病表现,支架术后);10.甲状腺功能亢进症;11.脑血管意外后遗症(出现偏身瘫痪,瘫痪侧下肢肌力≤Ⅲ级);12.原发性震颤麻痹(帕金森综合症,60岁以上);13.类风湿性关节炎(出现关节畸形,手X光片改变表现);14.强直性脊柱炎(出现脊柱僵直,脊柱、骶髂关节X片改变表现);15.慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征(出现肾功能不全失代偿期表现);16.系统性红斑狼疮(出现肾炎肾功能损害、严重贫血、心肌炎、心包炎表现);17.慢性活动性肝炎(出现中度肝功能损害表现);18.再生障碍性贫血(全血细胞减少,出现皮肤粘膜出血、口腔感染表现);19.癫痫病;20.慢性心功能不全(出现心功能Ⅲ级表现);21.银屑病(顽固性);22.情感性精神病;23.女性双侧卵巢切除;24.肺结核(出现慢性纤维空洞表现);25.重症肌无力;26.风湿性心脏病(出现心功能Ⅲ级表现,换瓣膜手术后)。

撰稿:黄山交广全媒体记者江珊

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