感谢病例提供者：医院麻醉科张东医生
20级专硕陶明姝徐医附院麻醉科
病例资料
患者女，67岁，62kg，cm。
主诉：咀嚼无力，夜间憋气2个月，加重2周。
现病史：患者自述于2个月前无明显诱因出现咀嚼无力，夜间平卧偶有憋醒，未予重视；近2周逐渐感觉咀嚼无力加重，夜间憋醒频率增加，活动后气喘，遂就诊于我院呼吸科。
既往史：无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史，无食物药物过敏史，否认手术外伤史、疫区居住史。
胸部CT显示双肺纹理增粗，纵隔有3cm×4cm占位，考虑胸腺瘤，拟择期手术治疗。
病情：
患者意识清醒，言语对答正确，认知功能正常。体温（T）36.6℃，脉搏（P）72bmp，呼吸（R）23bmp，血压（BP）/72mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%（未吸氧），动脉氧分压（PaO2）67mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊区节律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软无抵抗，肠鸣音正常。脊柱活动未见异常。
四肢感觉功能正常，双眼睑下垂，伸舌居中，咀嚼无力，胸式呼吸减弱，腹式呼吸正常，上肢肌力3~5级，下肢肌力4级。实验室检查各项指标均正常。
检查结果：
多学科会诊----决定延期手术：
呼吸科：患者咳嗽无力、吞咽困难，应避免劳累性活动，并加强呼吸道及肺部护理，预防肺部感染、术后肺不张和误吸。
麻醉科：患者病情处于进展期，待趋于稳定后进行手术，避免术后脱机困难。
神经内科：完善肌电图检查，新斯的明试验，测定血清抗体，考虑口服新斯的明治疗，避免术后发生肌无力风险大，建议丙种球蛋白冲击治疗。
病情转归：
麻醉过程
麻醉方法
麻醉方式：左侧双腔气管插管全凭静脉麻醉。
麻醉诱导：依托咪酯0.3mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、顺阿曲库铵0.5mg/kg。
麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定。
麻醉苏醒：待患者清醒，四肢肌力恢复后静脉给予新斯的明0.07mg/kg，呼吸道保护性反射完全恢复后拔除气管导管。
镇痛：术前静注氟比洛芬酯+术毕行切口局部浸润+椎旁神经阻滞+镇痛泵。
麻醉过程
知识要点
定义：
重症肌无力（myastheniagravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状。
此病可发生于任何年龄段，两个年龄高峰为20-40岁和40-60岁，前者发病女性多于男性，后者发病男性多于女性。
病因：
症状：
分型：
I型：单纯眼肌型，局限于单纯的眼肌麻痹。
IIa型：轻度全身肌无力，有颅神经（眼外肌），肢体和躯干肌无力，但不影响呼吸肌，无明显延髓肌症状，抗胆碱酯酶药物反应良好，预后良好。
IIb型：有明显的脸下垂、复视、构音和吞咽困难及颈肌、四肢肌无力，抗胆碱酯酶药物常不敏感，易发生肌无力危象，死亡率较高。
III型：急性进展型，常突然发病，数周-数月内迅速进展，早期累及呼吸肌和延髓肌。抗胆碱酯酶药物反应差，极易发生肌无力危象，死亡率很高。常伴发胸腺瘤。
IV型：晚发型全身无力。通常为I、IIa型经过数年加重，成为IV型，通常伴有严重的延髓肌症状。抗胆碱脂酶药物反应差。
V型：肌肉萎缩型，起病半年内出现肌肉萎缩，罕见。
治疗：
1.急性期治疗：人工通气（气管插管或气管切开）
2.药物治疗：a.胆碱酯酶抑制剂
b.免疫抑制剂
3.静脉注射丙种球蛋白
4.血浆置换
5.手术治疗
6.胸腺放射治疗
麻醉总结
术前评估：
1.疾病分型、严重程度、目前治疗及效果，是否发生过肌无力危象及诱因。
2.溴吡斯的明、泼尼松、环孢素的每日用量询问有无副作用。
3.是否伴有胸腺瘤，以及肿瘤大小、位置、是否压迫气管。
4.是否伴发甲减、恶性贫血、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。
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