肿瘤患者吞咽障碍
李苏宜MD
肿瘤营养与代谢治疗科
医院
（合肥）
食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的表现称为吞咽障碍。肿瘤患者因肿瘤疾病、放疗、手术或化疗、感染等因素，造成下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。解剖结构异常改变引起器质性吞咽障碍，仅中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常引起功能性吞咽障碍。
吞咽障碍由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。影响摄食及营养吸收，致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。
肿瘤患者的吞咽障碍可见于口咽喉部肿瘤及放疗后、口腔各种原因导致的粘膜炎及继发局部真菌感染；食管肿瘤及其治疗后，如放射性食管炎、食管瘘、术后食管瘢痕性狭窄、贲门失弛缓症；肿瘤引起的重症肌无力，以及化疗导致的口腔食管黏膜炎等。
肿瘤患者吞咽障碍可以是短期的，也可以是长期的，且易被临床忽视，影响患者的功能、健康、营养状况，增加死亡率和降低生活质量。我国仅有卒中患者吞咽障碍和营养管理的专家共识和营养管理办法。尚无肿瘤患者的相关临床指南和具体的营养管理体系，更无与吞咽功能分级对应的营养管理方法。
摄食-吞咽功能评价：观察口部开合、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射。吞咽测试：手指放在坐位患者的喉结及舌骨处，尽量快速反复吞咽，观察30秒内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。
摄食过程评价：进食速度、摄食过程食物从口中洒落、咀嚼运动、进食方式变化。吞送食物的量、方式、所需时间以及口腔内残留。噎食、咽部残留感、痰量有无增加。胸口憋闷、吞入食物逆流。有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。
吞咽障碍分为四个等级：正常。轻度，三餐均经口腔摄取，除特别难吞咽的食物外；摄取吞咽普通食物需要临床观察和指导。中度，经口腔补充部分热量营养，少量、乐趣性地摄食，或部分热量营养摄取经口腔进行。重度，无法经口腔摄食，无法吞咽，误咽严重，吞咽困难。
进食体位应因人而异。卧床患者，取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。
根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物。化疗患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。
对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。
据患者具体情况决定进食姿势、每口食量、适当吞咽方法有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。合理的膳食搭配，保障吞障肿瘤患者的营养供给。
吞咽障碍肿瘤患者易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。注意及时发现患者的心理障碍的发生，做好病人及家属的思想工作，使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励患者增强康复的信心，必要时辅助药物治疗。
应该通过制订肿瘤患者吞咽困难及营养管理临床指南或专家共识等方法，建立健全吞障肿瘤患者具体的营养管理体系，保证肿瘤患者良好营养状况，为吞障肿瘤患者提供安全、有效、易操作、易推广的经口饮食指导，延缓吞咽功能减退，最大限度的满足其经口进食意愿并提高生活质量。
原则上需要针对病因进行治疗。对症治疗可使用抗胆碱能或止吐药物，以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射减弱或消失，可采用鼻-空肠饲，食管瘘者则需要鼻肠管饲或胃、空肠造瘘饲喂。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。
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