为了贯彻落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的有关精神，全面贯彻落实分级诊疗、医师多点执业等制度，继续深化新农合支付方式改革，防范基金运行风险，提高基金使用效益，结合我县实际情况，特制定本实施方案。
一、指导思想
围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总要求，逐步建立有利于合理控制医药费用、提高参合农民受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度，增强新农合基金支付对医疗行为的激励约束作用，使有限的医疗资源能有效重组，合理配置，形成良好的看病就医新格局，推动基层医疗机构综合改革逐步走向良性运行和自我发展的轨道。
二、目标任务
构建“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的看病就医新秩序，落实“医生下沉、基金下沉、病人下沉”（三个下沉），全面提高医疗资源综合利用效率和新农合基金使用效果。年，全县力争当年门诊病人在县级医疗机构就医比例平均控制在10%以下，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右;力争使县外就诊率下降到15%以内，县外基金支付所占比例下降到30%以下；到年，县外就诊率下降到10%以内，县外基金支付所占比例下降到20%以下，全县真正实现90%的参合病人留在县内和80%的新农合基金在县内流动的基层医改总目标。
三、新农合补偿政策
（一）新农合基本补偿政策
1.提高筹资标准。年新农合人均筹资标准元，其中，中央及地方各级财政人均补助标准元；农民人均缴费标准元。
2.加强参合管理。坚持政府主导、农民以家庭为单位自愿参合的原则，各乡镇在收缴参合费时，要以户口簿为依据，以家庭为单位收缴，参合人数不少于户籍人数，暂未上户的家庭成员也应收缴，切实做到“户不漏人”“应缴尽缴”。经县上审核注册的农村五保户、孤儿、重度精神病人、90周岁以上高龄老人的参合费继续由县民政局代缴，农村两女结扎户、独生子女领证户的参合费继续由县卫生和计划生育局代缴。
3.规范补偿模式。继续坚持以大病统筹为主的原则，实行“住院统筹（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重大疾病限额付费）＋门诊统筹（含普通门诊和特殊病门诊）”相结合的补偿模式。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金按规定每年从筹集的新农合基金中提取，风险基金结余总额已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取。除风险基金外，住院统筹基金按70%的比例划分，门诊统筹基金按30%的比例划分。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但原则上总基金不得透支。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
4.严格补偿范围。新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，严格执行《甘肃省新型农村合作医疗补偿药品目录（年版）》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（年版）》，对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用以及不符合药品采购、配送、管理政策和乡村一体化管理要求所发生的药品费用，新农合基金均不予支付。对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按新农合补偿比例规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（版）》中规定“新农合基金支付部分费用的诊疗项目”，先由参合患者按20%的比例自付后，其余80%计入新农合可补偿费用。
（二）门诊统筹补偿政策
1.普通门诊统筹补偿政策
（1）就诊补偿范围：医院、医院、县妇幼保健院和户口所在地的乡镇卫生院（卫生分院）、县卫计局核定的村卫生室（分室）普通门诊就诊，新农合在《甘肃省新型农村合作医疗补偿药品目录（年版）》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（年版）》范围内按规定比例予以补偿。
（2）补偿标准：乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为70%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为35元、21元；县级单次门诊费用补偿比例统一确定为60%，每人每日累计处方费用控制在元以内，当日门诊补偿封顶额为60元。参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为元，以户封顶，年度不结转。
（3）一般诊疗费收费及补偿标准。村卫生室（分室）一般诊疗费标准为：中医6元/人次.疗程（每疗程3天），西医5元/人次.疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）；乡镇卫生院（卫生分院）一般诊疗费标准为：中药10元/人次.疗程（每疗程3天），西医9元/人次.疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。村卫生室（分室）一般诊疗费，中医诊疗新农合全额补偿，西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元；乡镇卫生院（卫生分院）一般诊疗费，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元，西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。一般诊疗费在普通门诊统筹年度补偿封顶线元以内予以补偿。只做检查没有取药不收取一般诊疗费。
2.特殊病门诊补偿政策
（1）纳入特殊病门诊补偿范围的病种（四类41种）
Ⅰ类（5种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，白血病，系统性红斑狼疮肾损害；
Ⅱ类（16种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，重性精神病中的精神分裂症、分裂情感性障碍、双向障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，癫痫，慢性活动性肝炎，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；
Ⅲ类（13种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，甲亢，艾滋病（病人和感染者），克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；
Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，活动性肺结核。
（2）补偿比例与额度
特殊病门诊补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按针对该病必须或专用的药品、检查及治疗费用的70%比例计算补偿，超过年度限额新农合不予补偿。Ⅰ类：尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为00元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅱ类：苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为00元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为0元。
（3）特殊病门诊补偿确诊、申报、就诊补偿范围、补偿管理等严格执行《秦安县新型农村合作医疗管理委员会关于进一步加强全县新型农村合作医疗特殊病门诊补偿管理工作的通知》（秦合管委发〔〕2号）文件规定。
3.门诊统筹补偿管理
（1）普通门诊统筹补偿管理
①开展普通门诊统筹总额预付。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。县合管办根据近3年来各定点医疗机构新农合患者普通门诊就诊人次、医院、医院、县妇幼保健院及各乡镇卫生院签订协议，及时足额向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例控制在预算总额的60%，按月预付，次月结算，年底决算。
②实行“面对面、一站式”即时结算服务。参合患者凭“一卡通”、身份证、户口簿、缴费凭证原件在县、乡、村级定点医疗机构普通门诊就诊，医疗机构进行网上审核、现场直补，患者只需支付个人自付费用，新农合补偿费用全部由医疗机构垫付。
③乡、村级定点医疗机构普通门诊统筹由乡镇合管办审核管理，医院、医院、县妇幼保健院普通门诊统筹补偿由县合管办审核管理。村卫生室（分室）每月将普通门诊统筹补偿登记表、复式处方结算联、普通门诊统筹补偿结算清单（患者本人或家属签字，家属签字的需注明与患者关系，经办人联系电话）等材料上报乡镇卫生院（卫生分院），乡镇卫生院（卫生分院）初审汇总后，连同本院普通门诊统筹补偿情况报乡镇合管办复核。乡镇合管办根据辖区内各定点医疗机构“一卡通”就医网上实时监控情况及数据结果，经认真复核后，报县合管办办理结算。县合管办与村卫生室（分室）、乡镇卫生院（卫生分院）、医院、医院、县妇幼保健院进行结算。各乡镇卫生院（卫生分院）、医院、医院及县妇幼保健院务必于每月15日前与县合管办结算上月门诊和住院垫付资金，次年1月15日前与县合管办结算结束上年门诊和住院垫付资金，逾期新农合将不予支付。
④普通门诊统筹基金用于支付参合农民因病而发生的政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民参合缴费，不得向参合农民返还现金，不得年终突击开药，集中下账。乡、村级定点医疗机构新农合补偿必须经过严格考核拨付，补偿金额或人次数必须要与基本药物网上采购配送金额（村卫生室为乡镇卫生院基本药物配送金额）、基本药物处方合理使用金额、配送基本药物库存金额、药品零差率销售金额、门诊总额预付金额、门诊处方平均费用、中医药及中医适宜技术合理使用费用等直接挂钩相关联，要符合科学规范的数理逻辑关系，如果逻辑关系异常，县合管办要严肃查处。
（2）特殊病门诊统筹补偿管理严格按照《秦安县新型农村合作医疗管理委员会关于进一步加强全县新型农村合作医疗特殊病门诊补偿管理工作的通知》（秦合管委发〔〕2号）文件规定执行。
（3）县、乡合管办要定期不定期进行抽查，对虚开处方、大处方、弄虚作假等办法套取门诊统筹资金的违规违纪行为，依照《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》（甘卫发〔〕号）、《秦安县人民政府办公室关于印发秦安县进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见的通知》（秦政办发〔〕83号）等文件规定严肃处理。
（三）住院统筹补偿政策
1.普通住院补偿政策
（1）住院起付线。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院补偿起付线分别为元、0元、元和元。
（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院补偿比例分别为60%、70%、85%和95%。
（3）住院封顶线。市、县、乡级定点医疗机构单次住院补偿封顶线分别为元、00元和元。年度内多次住院的，累计住院封顶线000元。
2.分级诊疗病种补偿政策
年，按照省、市的要求，结合我县实际，乡级定点医疗机构分级诊疗病种85种,县级定点医疗机构分级诊疗病种扩大到种。分级诊疗病种不设起付线，县、乡级新农合支付比例分别为80%、90%，县、乡级患者个人支付比例分别为20%、10%。县、乡级定点医疗机构分级诊疗病种费用定额标准、新农合支付比例、新农合支付定额标准、个人支付比例、个人支付限额详见《秦安县年新农合县级分级诊疗病种及定额标准》（附件2）、《秦安县年新农合乡级分级诊疗病种及定额标准》（附件3）。
3.农村重大疾病补偿政策。年农村重大疾病病种50种。列入新农合重大疾病保障范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。农村重大疾病患者在定点医疗机构出院结算时，新农合按不超过最高限额标准的70%进行直补,之后可由商业大病保险进行理赔补偿，最后符合民政部门医疗救助条件的农村困难家庭重大疾病患者可按有关规定申请医疗救助，但各项保障措施叠加后，参合患者获得的补偿总金额不得高于住院总费用。农村重大疾病病种限额及新农合补偿支付标准严格执行《天水市农村重大疾病病种限额及新农合补偿支付标准》（附件1）。重大疾病定点医疗机构要在各级卫生行政部门公布的符合条件的医疗机构中选定。
4.其他住院补偿政策
（1）住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助元，乡级定额补助元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
（2）新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
（3）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续，只计算参合年度所发生的住院医疗费用，并按参合年度补偿标准计算补偿费用，未参合年度所发生费用新农合不予补偿。
（4）意外伤害住院补偿管理严格执行《秦安县新型农村合作医疗管理委员会关于进一步加强全县新型农村合作医疗外伤患者住院补偿管理工作的通知》（秦合管委发〔〕1号）文件规定。
5.住院优惠补偿政策
（1）住院大病保底补偿政策。参合农民按规定办理转院转诊手续，在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比例低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，未按规定办理转院手续的按40%的比例补偿；住院总费用高于起付线但低于1万元，实际补偿比例达不到40%的，按照住院总费用的40%保底补偿，未按照规定办理转院转诊手续的，按照住院总费用的30%保底补偿。
（2）国家基本药物及省级增补药物住院优惠补偿政策。国家基本药物及省级增补药物在各级定点医疗机构住院补偿比例基础上提高10%。
（3）中医药补偿优惠政策。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《甘肃省增补国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的基层实用中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂、使用地产中药材为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹基金中给予全额补偿。各级中医医疗机构住院起付线降低30%。
（4）特殊人群住院优惠补偿政策。经县上审核注册的农村五保户、孤儿、Ⅰ类低保户、计生“两户”、四级以上贫困残疾人和艾滋病病人及感染者机会性感染，取消住院起付线，补偿比例在原有基础上提高20%，但合计补偿金额不得超过住院补偿封顶线和实际医药总费用。对有关防止新生儿出生缺陷的检查项目、新生儿苯丙酮尿症筛查、新生儿甲状腺功能低下筛查、新生儿听力筛查按现行收费标准实行全额补偿。
（5）精准扶贫户住院优惠补偿政策。经县扶贫办提供的农村建档立卡贫困人口，补偿比例在原有基础上提高5%，但各项补偿政策累计补偿金额不得超过患者实际发生的住院总费用。
6.住院统筹补偿管理
（1）开展住院费用总额预付。县合管办依据各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平，医疗费用和当年统筹基金增长幅度，结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况、分级诊疗病种价格等指标综合考虑，在全县开展住院费用总额预付，县合管办依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后，其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参合患者住院统筹周转资金，按月预付，次月结算，年底决算。
（2）分级诊疗病种补偿支付管理。
①县卫计局、合管办与各定点医疗机构分别签订分级诊疗服务协议。定点医疗机构必须与患者或监护人（需注明与患者的关系）签订《甘肃省新农合分级诊疗政策患者知情同意书》（一式两份），作为分级诊疗患者补偿的必备资料。
②各定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权，严禁串换第一诊断与第二诊断的位次。不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种。不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。严禁拒收、推诿重症患者。
③分级诊疗病种参合患者原则上只能在相应级别的定点医疗机构住院治疗，不得越级住院治疗。患者执意要求转诊转院，乡级转诊到县级的，在乡镇卫生院和乡镇合管办签订《甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表》；县级转诊到县外的，在县级公立定点医疗机构签订《甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表》。同时转出医疗机构也要承担相应责任费用，县级定点医疗机构每外转一例病人扣减0元；乡镇卫生院每外转一例病人扣减元。年，对越级住院治疗的分级诊疗病种参合患者新农合基金一律不予补偿。
④外出务工、外地长期居住、探亲等参合地以外新农合患者原则上应首选相应级别新农合定点医疗机构就诊，不得越级直接到省、市级定点医疗机构就诊。
（3）全面实行新农合患者入院登记备案制度。参合患者在即时结报定点医疗机构住院时，医务人员和经办人员要告知参合患者本人或家属在办理住院手续的同时，到医院合管办登记备案，登记备案时需提交住院证、患者身份证、新农合“一卡通”、缴费凭证、户口簿原件，参合患者在入院当天由于手续不全未登记的，在入院3日内补齐相关手续进行登记，急诊患者可适当延长到入院5日内进行登记。逾期不登记备案的，新农合基金将不予补偿。
（4）全面推行“先治病、后付费”的支付管理模式。各级即时结报定点医疗机构要全面取消住院预交押金和全额收费、结算退款等制度，切实推行“先治病、后付费”结算模式。参合患者入院时，只需将新农合“一卡通”、身份证、户口簿、缴费凭证原件交定点医疗机构，经定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。出院时只支付个人自付费用，新农合补偿部分由定点医疗机构垫付，定点医疗机构定期与县合管办结算。
（5）二次住院补偿管理。参合患者年内在同级别医疗机构二次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管办审核备案，严禁分解住院。经审核参合患者年内在同级别医疗机构二次住院的，第二次住院的起付线降为该级别医疗机构起付线的50%。
（6）新农合目录外项目和药品管理。定点医疗机构要严格执行患者住院费用“一日清单”、“目录外项目和药品使用知情同意”等制度。未经患者或家属签字同意使用目录外药品和项目所发生的费用由医疗机构支付。乡、村定点医疗机构不得使用目录外药品和项目，县级定点医疗机构目录外药品和项目费用不得超过总费用的5%。
（7）其它相关指标管理。各定点医疗机构平均次均住院费用不得高于全省相同级别定点医疗机构平均次均住院费用，平均住院日不得高于全省相同级别定点医疗机构平均住院日。各定点医疗机构住院平均实际补偿比例要高于上年，县级定点医疗机构平均实际补偿比例不得低于75%，乡级定点医疗机构平均实际补偿比例不得低于90%。
（8）严格规范执行逐级转诊转院程序，全面推行网上转诊转院审批制度。参合患者确因病情需要转省、市级定点医疗机构住院治疗，需由县级医疗机构办理转诊转院手续，医院合管办登记备案。应转诊而未办理转诊手续，私自到省、市级定点医疗机构住院治疗并符合补偿政策规定的（分级诊疗病种参合患者除外），在现有补偿比例基础上降低10%的比例给予补偿。参合农民因外出务工、外地长期居住、探亲、急诊急救病人等原因无法正常转诊转院的，可将务工证明、居住证明、探亲证明、急诊证明通过电话、传真等方式向乡镇合管办登记备案，县合管办进行网上审批管理。
（9）县外暂未即时结报定点医疗机构住院补偿管理。参合患者在县外暂未即时结报定点医疗机构住院治疗，须在出院15个工作日之内，将住院补偿资料交到乡镇合管办进行网上初审，县合管办复核后，将住院补偿资金打入新农合“一卡通”账户。
（四）新农合大病保险报销政策
根据甘肃省人民政府办公厅《关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔〕47号），从年起，城乡居民大病保险筹资标准从原来人均30元提高到55元，用于大病保险补偿和新增自负高额医疗费用的再报销。继续执行《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔〕号）、《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）》（甘医改办发〔〕1号）的报销政策，即：全省参保（合）城乡居民住院和门诊慢特病大病保险报销政策按现行规定报销后，个人自负合规医疗费用超过元（符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至元）以上部分作为补偿基数，纳入大病保险报销，报销比例分段递增。报销比例为：0—1万元（含1万元）报销50%；1—2万元（含2万元）报销55%；2—5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%的比例进行补偿，上不封顶。
从年4月1日起，经现行的基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为：0—1万元（含1万元）报销80%；1—2万元（含2万元）报销90%；2—5万元（含5万元）报销95%；超过5万元报销98%。报销金额上不封顶。取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，上不封顶。在基本医保、大病保险报销的基础上，对符合民政医疗救助条件的患者，按现行医疗救助政策执行。符合上述条件的新农合患者在平安养老保险公司申请大病保险。
四、运行保障措施
（一）全面准确地宣传新农合政策。年，各乡镇及相关部门要采取农民喜闻乐见的形式，正面宣传分级诊疗、医师多点执业、大病保险、普通门诊、特殊病门诊等新农合政策知识，真正消除疑虑，引导社会舆论和广大农民合理预期，引导参合农民理性有序就医。
（二）认真抓好新农合重点指标监控工作。县合管办要利用省级新农合信息平台的预警功能，认真抓好新农合基金运行监测评估工作，一旦发现网上重点监控指标红线预警，要及时研究分析，提出相应对策，确保基金运行安全。要健全定点医疗机构重点指标监控通报与约谈问责机制，对工作开展有力、管控措施有效、各项运行指标靠前的定点医疗机构要通报表扬；对认识不到位，监控措施不力、重点监测指标持续靠后的定点医疗机构主要负责人要约谈问责。
（三）加大定点医疗机构违规处罚力度。县合管办要严格按照《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》（甘卫发〔〕号）、《秦安县人民政府办公室关于印发秦安县进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见的通知》（秦政办发〔〕83号）等文件规定，加大定点医疗机构违规处罚力度。要与定点医疗机构签订服务协议，协议内容明确双方的权利和义务，细化量化违约责任，进一步规范定点医疗机构服务行为，提高新农合基金使用效益，确保新农合制度健康可持续发展。
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