重症肌无力（myastheniagravis，ＭＧ）是一种表现为神经－肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。发病率为5~12.5/10万人口。各年龄组均可发病，40岁以前患者，女/男约为3/1。40岁以上发病者，男女比例近似。我国14岁以下患者约占总数的15%~20%。
（一）病因和发病机制
MG的确切病因目前尚不清楚。但已知是一种自身免疫性疾病，其抗原为乙酰胆碱受体（AchR），致病性抗体为AchR抗体（AchR-Ab），靶器官为神经肌肉接头（NMJ）突触后膜上的AchR。
AchR为一分子量约25~30道尔顿的跨膜糖蛋白，一端在细胞外，一端在细胞内，由a、a、b、g、d4类5个亚单位组成。仅a亚单位能与乙酰胆碱结合，即一个AchR能结合2个乙酰胆碱。通常一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支分别与所支配的肌纤维形成突触。当神经冲动传递到神经末梢，钙离子内流使乙酰胆碱从囊泡释放到突触间隙。其中1/3乙酰胆碱分子被突触间隙中的胆碱酯酶破坏而灭活，另1/3的乙酰胆碱分子则被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。只有约1/3的乙酰胆碱分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，当达到一定程度时即可引起肌纤维的动作电位，并沿肌膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维，使肌肉收缩。动作电位发生后，结合在AchR上的乙酰胆碱即脱落，并被胆碱酯酶水解。水解后的胆碱被突触前膜重吸收用于合成乙酰胆碱。脱落乙酰胆碱的AchR经复极化后恢复其功能。
基础和临床研究均证实，MG患者的血清和NMJ处存在AchR-Ab，并且在同一病例，抗体的滴度与病情相关。该抗体还可通过胎盘，因为由患MG的产妇所生的新生儿中约1/6可出现临床MG征象。病理学表明MG病变部位的突触前膜变小、突触间隙加宽、突触后膜皱褶减少。免疫组化电镜检查可见突触后膜上的Ach-R减少，而且有免疫球蛋白（IgG）和补体（C2~9）沉积。这些事实均说明AchR-Ab是引起MG的原发性特异性抗体，抗原和靶器官则是NMJ突触后膜上的AchR。
体内为什么会产生AchR-Ab？大量临床资料表明此与胸腺有一定的关系。近90%的MG患者并发有胸腺瘤或胸腺增生，且胸腺切除术治疗MG可获得良好的效果。目前认为胸腺是产生AchR-Ab的部位。可能与胸腺的肌样上皮细胞具有AchR抗原性有关。其过程可能为：在某些遗传易感素质的个体，当胸腺上皮感染了某种细菌、病毒或发生肿瘤时，改变了胸腺细胞的抗原性，使这些自身组织变成了自身抗原，也有报道某些细菌蛋白与AchR之间有共同的抗原决定簇，刺激胸腺产生AchR-Ab。胸腺细胞培养实验也证实胸腺细胞中存在分泌AchR-Ab的细胞。AchR-Ab与运动终板后膜上的AchR间有交叉免疫性，故引起针自身免疫反应。
AchR-Ab可能通过以下机制导致MG症状：
1．改变乙酰胆碱与AchR结合的离子通道离子开放时间分析表明，MG患者AchR-Ab与AchR结合后，可选择性地影响慢通道的开发时间。
2．封闭乙酰胆碱与AchR结合AchR-Ab与AchR结合后，封闭乙酰胆碱与AchR结合。
3．加速AchR的降解肌细胞培养证实，MG患者AchR的降解明显高于正常人。在培养的正常肌细胞中加入AchR-Ab后AchR的降解速度也明显提高。
4．补体介导性溶解作用免疫电镜可发现NMJ，尤其是突触后膜，有C3、C9及免疫复合物的沉积，使突触后膜破坏，造成AchR绝对数目的减少。
除了以上的机制外，近年来也有部分MG患者在血中检出突触前膜抗体的报道，此有待进一步研究。除了体液免疫外，细胞免疫在MG的发病上也可能起一定的作用。MG患者的循环T辅助细胞增加，并且淋巴细胞对白介素-2的反应性增高，T细胞的激活增加。
病理学检查可见到MG患者的肌纤维粗细不一，玻璃样变，结缔组织增生，严重时有局灶性坏死。
（二）临床表现
该病起病缓慢，症状呈波动性；早晨较轻，劳动后和傍晚加重，休息后好转；肌肉麻痹并非从肢体远端开始，而是从眼外肌受累开始，表现为眼球运动受限、眼脸下垂、斜视、复视等，其次的顺序是颅神经支配的肌群如面肌、咀嚼肌和咽喉肌等、颈肌、肩胛带肌和髋部的屈肌，严重时累及呼吸肌；腱反射多存在；无感觉障碍；脑脊液正常；疲劳试验和新斯的明试验阳性；当全身肌肉受累时，表现为全身肌肉极度疲乏，进食、吞咽、呼吸、翻身均困难。若再有感染或外伤等因素，易诱发肌无力危象，甚至导致呼吸衰竭或死亡。
根据临床症状，通常将MG分为以下几个亚型：
1．成年型最为常见。根据肌无力受累的范围和严重程度又分为4级。I级（单纯眼肌型）：仅有眼肌受累表现，如眼睑下垂、复视等；IIa级（全身轻型）：有轻度眼肌和全身肌无力症状，但不影响延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应良好，发生危象机会少；IIb级（全身中度型）：有中度肌无力，累及延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应差，易发生危象；III级（急性进展型）：常突然起病，并在6个月内迅速发展，早期累及延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应差，极易发生危象；IV级（晚期严重型）：常在I级或IIa级数年之后恶化而成，有严重的全身和延髓支配肌无力表现。
2．儿童型分为新生儿肌无力、儿童重症肌无力和先天性肌无力。
3．药物引起的肌无力常系长时间使用D-青霉胺的并发症，停药后可迅速好转。
（三）诊断
MG的主要诊断依据是?肌肉力弱，易疲劳；shy;对抗胆碱酯酶的反应性良好；?肌电图发现NMJ传递障碍，低频重复刺激出现递减现象；ˉ血清AchR-Ab高于正常；°肌肉病理检查有突触间隙变宽、突触后膜皱褶减少、Ach-R数目减少。
（四）治疗
目前治疗方法主要有5大类，即抗胆碱酯酶药物（表1）、肾上腺皮质激素、血浆置换、胸腺切除和其他免疫抑制药。重症肌无力病人常合并胸腺肥大，其中有10%~20%合并胸腺肿瘤。大部分病人需行胸腺切除手术治疗。即使无胸腺肿瘤而仅摘除胸体组织，亦可获得满意的治疗效果。当对药物治疗无效时，应及早考虑手术。外科手术治疗重症肌无力必须配合应用抗乙酰胆碱药治疗，待临床症状稳定后方可手术。胸腺切除术可使肌无力明显改善，但其疗效常需延迟至术后数月或数年才能产生。胸腺切除结合激素、免疫抑制药等综合措施，可使肌无力的缓解率提高到90%。血浆置换价格昂贵，仅适用于新生儿、危象和个别的术前准备。肾上腺皮质激素在开始使用时有可能加重肌无力，值得注意。
表1常用的胆碱酯酶抑制药
药物名称
常用量
作用持续时间
主要作用肌群
用法
甲基硫酸新斯的明
1.0~1.5mg/次
20~30min
四肢
肌注
溴化新斯的明
22.5~mg/d
3~6h
四肢
口服
美斯的明
60mg/d
4~6h
四肢
口服
吡啶斯的明
~mg/d
2~8h
球部
口服
摘自《现代麻醉学》第三版
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