概述
通常认为，神经系统自身免疫性疾病相对罕见，除了一些周围神经病（例如，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病），神经-肌肉接头疾病（重症肌无力和Lambert-Eaton综合征）和多发性硬化（MS）为代表的炎性脱髓鞘疾病外，很少有其他主要由自身免疫机制引发的神经系统病变。除了皮质类固醇激素，静脉注射免疫球蛋白（IVIg），口服免疫抑制剂和MS非肠道给药外，神经科医生对免疫治疗的经验有限。
从年开始，陆续发现包括脑炎在内的多种自身免疫性神经疾病的神经抗原特异性抗体标记物。起初报道较少，但年后迅速增多。这些IgG生物标志物在血清、脑脊液（CSF）或两者中均能检测到。一些抗体仅有1或2种神经症状综合征，而另一些则与多种临床表型相关。某些是因隐匿性系统性肿瘤诱发（副肿瘤性），某些是在感染过程中出现（副感染性），而其他（如同大多数系统性自身免疫性疾病）病因不明（特发性）。许多患者有常见的自身免疫性疾病个人史和家族史，例如桥本甲状腺炎和类风湿性关节炎。
对疾病认识的提高使得神经科医生对原因不明的快速进展性神经功能障碍患者的诊治方法发生了变化。年，自身免疫性脑炎诊断标准提出。与此同时，多种新一代针对免疫分子的静脉注射单克隆抗体治疗已成为主流。然而，由于这类疾病相对少见，还缺乏治疗相关的随机对照试验。关于早期和持续免疫治疗的重要性已被反复强调，得到诸多认可。确实有时也会碰到血清抗体阴性的自身免疫性神经系统疾病，可考虑进行经验性免疫治疗。
自身免疫性脑炎疾病谱
表1罗列了常见的自身免疫性脑炎。常见可治疗的如抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎，富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI1）脑炎和自身免疫性胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形胶质细胞病等。自身免疫紊乱可累及神经系统各个部位，有时为多灶性，包括中枢和周围神经系统均可受累。
表1自身免疫性脑炎与相应抗体
AK5：腺苷酸激酶5；AMPAR：α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体；ANNA：抗神经元细胞核抗体；AQP4：水通道蛋白4；Caspr2：接触蛋白相关蛋白-2；CRMP：坍塌反应调节蛋白；DPPX：二肽基肽酶样蛋白-6；GABA：γ-氨基丁酸；GAD：谷氨酸脱羧酶；GFAP：胶质纤维酸性蛋白；GRAF1：黏着斑激酶相关性鸟苷三磷酸酶调节因子1；ITPR1：肌醇1，4，5-三磷酸受体1；LGI1：富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白；mGluR：代谢型谷氨酸受体；MAP1B：微管相关蛋白1B；MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；NIF：神经元中间丝；NREM：非快速眼动；NMDAR：N-甲基-D-天门冬氨酸受体；PCA：浦肯野细胞胞质抗体；REM：快速眼动；SCLC：小细胞肺癌
经典的自身免疫性脑炎受累部位通常局限于脑，但也有例外，尤其是副肿瘤性疾病。例如，坍塌反应调节蛋白5（CRMP5）相关的副肿瘤性疾病患者除表现为脑炎外，还会出现其他多种症状，包括眼炎，共济失调，脊髓病和周围神经病等。此外，一些仅有单种症状的患者可被误认为是非脑炎表现。如自身免疫性癫痫发作，其中治疗效果较好的LGI1脑炎，常可有貌似颞叶癫痫的发作类型或经典的面臂肌张力障碍样发作。临床诊断的自身免疫性脑炎中，高达50％的抗体是阴性的。考虑其自身免疫性的原因，可能包括脑炎样症状，感染筛查阴性，病史，影像学，脑电图，血清和脑脊液非神经抗原特异性生物标志物（例如甲状腺过氧化物酶抗体）检测等提示自身免疫机制参与，以及合并肿瘤，尤其是一些常与副肿瘤神经综合征相关的（例如小细胞肺癌或胸腺瘤）。患者对免疫治疗的反应也可支持诊断，尽管仍然存在争议。近年来，免疫检查点抑制剂（即通过靶向免疫激活的负调控分子，例如CTLA-4和PD-1，来增强免疫反应的单克隆自身抗体）已越来越多地用于肿瘤治疗。这些疗法带来的自身免疫并发症也会累及神经系统。表现出神经系统症状的患者（通常在治疗开始后的最初几周或几个月内）出现怀疑，而不论潜在的恶性肿瘤如何，因为它们也可能发生于先前与神经系统自身免疫无关的恶性肿瘤（例如黑色素瘤或肾细胞癌）。不论潜在的恶性肿瘤情况如何，起始治疗后的最初几周或几个月表现出神经系统症状的患者均需注意，因其可能与先前神经系统自身免疫无关的恶性肿瘤（如黑色素瘤或肾细胞癌）一起出现。
治疗原则
免疫疗法是自身免疫性脑炎治疗的基石（表2）。但因认识的时间相对较短，关于自身免疫性脑炎的所谓的“标准”治疗方案，其实是借鉴其他常见的神经系统自身免疫性疾病，例如重症肌无力和多发性硬化等。在过去的10年，自身免疫性脑炎治疗的IV级证据（非对照回顾性病例系列或专家意见）逐渐增多。由于病理生理机制不同，并非所有用于其他疾病的免疫疗法均适合自身免疫性脑炎。
表2自身免疫性脑炎的常用免疫治疗
ALT：丙氨酸转氨酶；CBC：全血细胞计数；GI：胃肠道；IV：静脉注射；PO：口服；SUBQ：皮下；TPMT：硫嘌呤甲基转移酶
自身免疫性脑炎的急性期治疗
类固醇激素通常是一线药物，无论大剂量静脉注射或口服治疗。作者通常予静脉注射甲强龙3-5天，随后改为每周输注，持续5-11周，同时预防骨质疏松等激素副作用。血浆置换治疗也很有效，应在单克隆抗体治疗前使用。血浆置换可在早期完成，甚至在类固醇激素静脉注射时隔天进行，或在类固醇激素治疗5天后开始。IVIg通常用于可能无法耐受类固醇激素的患者（每月或每周）。初始治疗延长在诊断困难时可作为评估客观免疫治疗反应的试验，或在先前已诊断为自身免疫性脑炎，且当前的临床表现可能为疾病后遗症的患者中尝试。在严重的自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎）住院患者中，如今越来越多地考虑在疾病早期就进行升级治疗（如利妥昔单抗或环磷酰胺）。
自身免疫性脑炎的慢性期治疗
一些自身免疫性脑炎可为单相病程，延长初始免疫治疗的时间，激素逐渐减量维持数月，避免早期症状复发就已足够。而有些自身免疫性脑炎病程迁延，可能复发，需考虑维持免疫治疗，常开始与类固醇激素或IVIg重叠。根据疾病和患者的状况，有不同的选择。口服免疫抑制剂，如硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，可减少类固醇激素用量，适用于复发性疾病患者的长期治疗。利妥昔单抗（一种B细胞消耗疗法）可用于需要一线治疗但其他治疗无效或不能耐受的患者。环磷酰胺，口服或每月静脉注射，适用于严重的病例和经典的副肿瘤性T细胞介导疾病（例如ANNA-1或抗Hu相关脑炎）。这种治疗应在病程早期使用3-6个月，如果有效，在复发时可再次使用。硼替佐米（Bortezomib），一种蛋白酶体抑制剂，在难治性抗NMDAR脑炎病例中也获得了成功。严重病例可添加针对白介素及其受体的治疗。维持免疫疗法的最佳时长尚不清楚，作者建议对情况稳定患者3-5年应重新进行评估。
自身免疫性脑炎的监控和随访
在MS实践中，通常在发作期或在药物治疗失败或不耐受的情况下对患者进行随访，同时，还有例行的每年影像学复查和临床评估。随访内容包括症状，查体，MRI变化和残疾评分。不同的是，自身免疫性脑炎患者往往症状较重，单相病程持续时间长，因此需要增加最初的护理和随诊时间（3-6个月），后续间隔可逐渐延长。随访内容有所不同，具体取决于起病时异常检查结果，包括床旁检查（尤其是MMSE或MOCA），脑部影像学（MRI或PET-CT），癫痫发作日记，脑电图（发作间期或监测）或神经心理测试等。抗体值，不论是定量（例如IU/mL或nmol/L）还是半定量（例如终点稀释度[滴度]），能否替代神经功能预后仍有争议。根据作者的经验，抗体值会随着治疗和症状的缓解而下降，而与预后无关。同时，也可能出现血清阴性反应。尽管对于预测疾病进程或结局无明显用途，但初次发作较长时间后出现新的神经系统症状时，抗体值可明显上升，与神经系统自身免疫性疾病（有时是肿瘤）的复发是一致的。
LGI1或MOG脑炎患者常对类固醇激素反应迅速，但激素逐渐减量维持时间应在9个月以上。如果类固醇激素耐受性差，可考虑IVIg。相比之下，抗NMDAR脑炎患者的恢复速度非常缓慢，通常在出院后会遗留严重残疾。GAD65阳性的患者可能表现为边缘叶脑炎或自身免疫性癫痫。除合并γ-氨基丁酸A（GABA-A）受体自身免疫病的患者外，大多数GAD65阳性患者对免疫治疗的反应不理想，但症状可能会稳定下来。
通常需要每3-6个月进行一次随访，并持续长达2年，以确保患者恢复情况稳定（尽管缓慢）。与患者交流的内容包括激素，免疫抑制剂和抗癫痫药剂量的调整，以及筛查与脑炎相关的脑损伤慢性并发症。包括头痛，癫痫发作，行为改变，情绪障碍，睡眠障碍和自主神经功能障碍（例如体位性低血压，心律不齐以及直肠、膀胱和性功能障碍）。复杂或难治的病例可能需要转至更有经验的专家或多学科会诊来解决。
作者AndrewMcKeon，AnastasiaZekeridou（美国梅奥诊所）[参考文献]
McKeonA,ZekeridouA.Autoimmuneencephalitismanagement:MScentersandbeyond.MultScler.Feb13:.[Epubaheadofprint]
温馨提醒请尊重我们的劳动成果，转载不要忘了注明出处哦~~~神经病学俱乐部ub神经病学俱乐部，立足一线临床，服务神经科同行，助力神经病学天天向上预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
