作者：苏妍
作为全国两个全省域推进紧密型医共体建设试点省份之一，7月20日，浙江省卫生健康委、医保局、财政厅联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》，决定在11个市的22个县（市、区）依托县域医共体和医保支付方式改革，建立分级诊疗协同机制，引导“两慢病”（高血压、糖尿病）患者到基层就诊和健康管理，实现“两提高、两稳定、两降低”的目标，即基层就诊率、下转病人增长率提高，规范管理率、控制率稳定，医院门诊就诊占比、并发症发病率有所下降。
年10月，浙江省在温州市洞头区开展县域医共体模式下“两慢病”基层首诊改革试点，实行医共体医保费用总额结算，医院与基层机构成为利益共同体，建立起上下协同机制。“两慢病”患者在基层就诊提高报销比例，享受10种免费用药、医防融合的连续服务。改革后，该区“两慢病”患者血压、血糖控制率提高，基层就诊率提高，签约人数增加，医院“两慢病”门诊人次和人均医疗费用下降。
在总结经验的基础上，浙江省决定先在22个县（市、区）开展高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革，年在全省全面推进。明确基层医疗机构、医院在慢性病治疗和管理上的功能定位、职责任务和分级诊疗服务的流程。
短短十几年的时间，高血压、高血脂、脑中风、冠心病、糖尿病、重症肌无力、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、真性红细胞增多症、房颤、扩张型心肌病、癌症等慢性病已上升为对广大居民健康形成主要危害的一类疾病。
如何在基层医疗卫生机构中，更好地关爱慢性病居民，规范实施全周期慢病患者健康管理，提升患者就医保健获得感，让其少折腾、少花费，更好地就医用药，就近就诊，并享受慢病门诊患者统筹支付待遇；如何更好地强化连续性、全过程健康管理，避免病程迁延发展、病情加重，避免因病致贫、因病返贫，是各地亟待解决好的课题。
不可否认，目前各地相当一部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室都不同程度地存在慢性病诊疗率不高，医院不匹配，常用慢性病药品短缺，现有的慢性病用药满足不了居民就医的正常需求。
不少基层医生对慢性病患者诊疗默守陈规，新方法、新技术缺乏；不少基层医生对慢性病患者健康管理不规范、不到位。“诊疗不精准”、“开方没有药”、“管理不到位”成了基层医疗卫生机构的困惑，制约了其生存与发展。
基层机构负责慢性病患者的初步诊断、稳定期的治疗和及时转诊、随访管理等。医院负责基层上转的急症和重症患者救治，为患者制订个体化、规范化的治疗方案；将确诊患者下转至基层机构，对基层机构进行指导、培训和质控。
浙江实施此举措无疑会让慢病患者健康管理趋向全周期，慢性病患者基层就诊、接收规范随访管理的获得感越来越强，满意度越来越高；无疑能提高基层医疗卫生机构就诊率，为基层慢性病诊疗营造良好的工作环境，可圈可点。
时下，慢性病患者日益增多，需要定期诊疗、需要长期用药，而基层慢性病诊疗能力不啼、用药种类不足等问题日益凸显，为此，各地都应像浙江那样，实施县域医共体建设，强化上下协同机制，使慢病患者健康管理趋向全周期。
在此基础上
设立慢病门诊、联合门诊，配备配齐各类常见慢病诊疗、检查药械，由经过专业培训的慢病诊疗医生坐诊，邀请上级医共体专家定时定点来基层对控制不良的慢性病患者进行专业指导和干预，使得管理对象不出基层，就能享受二、医院的专家会诊服务，并进一步激活基层单位与二级、医院的“双向转诊”机制。强化“县治、乡管、村访”，切实做好慢性病“一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道”服务，让专科医生、乡镇医生、公卫医生、乡村医生充分融合，这样才能更精准地关照慢性病患者。
另外，各基层医疗卫生机构要精准实施慢性病全周期健康管理。按照国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理等项目实施细则要求，定期健康随访，强化健康咨询和跟踪服务，帮助患者完善生活方式；并及时将控制不良的患医院实施规范化治疗。由专科医生给基层医生当后盾，从而真正实现慢性病的有效管理，促进慢性病患者全过程康复。
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