医院麻醉科
内容
胸科日间手术的麻醉管理在确保患者的安全性和满意度的前提下，日间手术能缩短住院时长，减轻医疗护理经济负担。目前可行日间手术的手术种类越来越多，占全美所有手术的50%。随着外科技术和麻醉技术的进步，快速康复外科（ERAS）理念越来越为多数患者和外科医生采纳。这一概念最早诞生于普外科，它缩短了病人的住院时间，使一些手术甚至变成了日间手术。由于术中可能需要肺隔离技术、术后需要留置胸腔引流等客观原因，快速康复理念进入胸外科围手术期管理领域相对较为新颖。来自法国洛林癌症研究所麻醉科和加拿大蒙特利尔大学麻醉科的医生综述总结了胸外科日间手术麻醉技术的现状和进展。胸科手术后的加速康复充分的患者宣教、术前准备、合适的麻醉方法和有效的术后随访，能够提高患者满意度并降低疼痛评分。胸科手术后的快速康复也可有效减少患者的花费并提高满意度。最近欧洲心胸外科杂志上刊登了一篇胸科术后加速康复的指南，指南指出，ERAS可以有效的降低住院时间，减少术后并发症的发生[1]。一项研究观察了胸科术后快速康复（ERATS）对预后的影响，发现在电视胸腔镜原发性肺癌切除术后，中位住院时间是5天（1-67天）。老龄患者、术前碳水化合物摄入缺乏、病人基础情况差、术后下床活动延迟、采用开胸手术被认为是延迟出院的独立预测因素[2]。一项评估了5项肺叶切除术后ERATS研究的综述指出，ERATS的使用不会增加再入院率和患者死亡率，且能有效缩短住院时间[3]。全身麻醉的注意事项实施肺癌手术患者平均年龄为66.8岁，老龄患者术前抗焦虑药物的使用增加了术后谵妄发生率，同时会延长PACU停留时间。日间手术病人的麻醉管理应该注重区域镇痛和全身麻醉的结合，全身麻醉应该使用短效药物（包括靶控输注异丙酚、地氟醚或七氟醚），并监测麻醉深度，以便及早苏醒。术中使用异丙酚全凭静脉麻醉（TIVA）可以有效减轻日间手术患者术后恶心呕吐的风险。与异丙酚相比，七氟醚能更有效的降低肺叶切除术后的肺部并发症和全身炎症反应[4]。同时推荐靶控输注瑞芬太尼，以便有效管理术中疼痛和快速拔管。建议麻醉医生进行神经肌肉监测，防止肌松残余[5]。与肌松恢复完全的患者相比，TOF值小于0.9的患者术后住院时间更长（分钟vs.分钟）。残余肌松会导致更高的肺部并发症发生率。同时，使用神经肌肉阻滞剂的患者术后肺炎的发生率也较高（9vs.5.22每万人）[6]。在这项研究中，与接受新斯的明逆转的患者相比，未逆转的患者术后发展为肺炎的可能性为前者的2.26倍。另一项研究根据手术结束时肌松药拮抗方法的不同，将患者分为（舒更葡糖组，新斯的明组，不用药拮抗组），新斯的明逆转组和不逆转组中均观察到肺功能的恶化，而在舒更葡糖组并未发生，尤其出现在年龄超过60岁且ASA3-4级的患者中[7]。在目前的胸科手术后，呼吸系统并发症有很多影响因素，因此肌松药的作用可能还未完全认识清楚[8]。胸科麻醉的另一个方面是需要避免双腔气管插管造成的气道损伤。有研究认为对于气道困难的患者，支气管阻塞器更优。同时，在双腔管插管后行纤支镜进行检查也非常必要，可避免肺叶支气管开口被导管阻塞。有研究发现，气道损伤、术后咽喉痛和肺不张是住院时间延长的原因，也是日间手术失败的原因[9]。在使用双腔管的手术中，建议在单肺通气中使用4-6ml/kg理想体重的小潮气量行保护性肺通气，以减少对通气侧肺的损伤[1]。近年来少数团队尝试不插管情况下进行胸腔镜手术，包括简单的气胸治疗、肺楔形切除术、纵隔肿瘤切除术、肺减容手术，甚至行肺叶切除术[10-14]。在一项研究中，有6%的不插管肺叶切除术患者需要在术中转换使用肺隔离技术[10]。在一项使用声门上气道工具来评估插管和非插管手术的研究，发现未插管组呼气末二氧化碳有明显升高（59.1vs.41.8）[15]。一项关于VATS中使用不插管麻醉和双腔管插管的临床随机对照研究显示，不插管组的平均住院时间更低（9.5vs12.7）[11]。但是，在胸科手术中还是不推荐常规使用不插管麻醉[1]。液体管理方面，应将肺毛细血管楔压降至最低。胸科手术患者容易出现肺间质和肺泡的水肿，这将导致平均住院时间延长。麻醉诱导前两小时允许口服清流质，术后静脉补液应尽快停止，用口服补液和饮食摄入代替。在手术中，建议限制性液体输注，输注量为1-2ml/(kg.h)，围手术期液体正平衡低于ml(或20ml/(kg.24h))。晶体平衡液首选生理盐水。使用监测仪器目标导向液体治疗，患者是否获益，目前临床证据尚无定论。建议采用多模式镇痛方案，以减少阿片类药物用量。镇痛效果不佳会延长出院时间，增加再入院率，并影响患者生活质量。在没有特殊情况下，应该定期给与患者使用对乙酰氨基酚(或扑热息痛)等非甾体类抗炎药(NSAIDs)。联合胸段硬膜外镇痛，非甾体抗炎药可以有效控制开胸术后患者的同侧肩部疼痛[1]。一项对照对照研究显示，胸腔镜肺叶切除术前大剂量静脉注射甲基强的松龙(mg)能有效减少术后疼痛、恶心，但不增加并发症的风险[16]。区域镇痛ERATS方案将区域镇痛定义为围手术期疼痛管理的重要组成部分。胸段硬膜外阻滞(TEA)是胸部大手术后疼痛控制的金标准。但是使用TEA的患者通常无法快速出院。随着电视胸腔镜手术数量的增加，其他区域性镇痛技术：椎旁阻滞(PVB)、前锯肌平面阻滞(SPB)、肋间神经阻滞和新近的竖脊肌平面阻滞(ESP)都在胸外科手术中逐渐开展。PVB提供了位于椎旁的体神经和交感神经的单侧阻滞，在单侧胸部手术中特别有用[17]。PVB提供了与TEA相似的镇痛效果，并降低了尿潴留和低血压的发生率[18，19]。然而，在不使用TEA的小型胸外科手术后，11.6%的患者仍然出现术后尿潴留[20]。SPB是一种超声引导的平面阻滞，将局麻药注射在背阔肌和前锯肌之间或在胸壁外侧部分的前锯肌下方进行(图1)[21]。对于接受胸腔镜手术的患者，与基于阿片类药物、非甾体抗炎药和扑热息痛静脉给药的更传统的对照组相比。SPB患者术后疼痛评分较低[22]。像PVB一样，SPB似乎提供了一种有效的镇痛方法来实施开胸手术。Figure1.前锯肌平面阻滞示意图自年以来，ESP，一种新的胸壁镇痛阻滞被描述为可以提供更广泛的躯干镇痛[23]。与PVB和TEA相比，该操作通过注射到肌筋膜平面而更易实施且无创。(图2)。ESP阻滞已被证明可替代神经轴阻滞用于各种胸部手术，具有良好的镇痛效果。此外，ESP降低了直接的脊髓损伤、硬膜外血肿和中枢感染的风险。迄今为止，ESP已被证明成功的应用于胸腔镜肺叶切除术[24]和开胸肺叶切除术[25]。在一项随机对照研究中，ESP在手术后头两天的休息和咳嗽时的疼痛评分与PVB相比没有显著差异[26]。ESP组与PVB组相比，低血压(6.7对21.7%)、心动过缓(0对8.7%)、血肿(0对10.9%)等并发症显著减少。另一项随机对照研究比较了ESP组和安慰剂组，发现ESP组阿片类药物消耗量较低，主动和被动疼痛评分较低[27]。研究中未涉及平均住院时间，但是视觉模拟疼痛评分允许进行门诊手术。在所有的这些研究中，接受局部麻醉的患者术后恶心呕吐明显减少，这可能是术中和术后阿片类药物用量降低的结果。据报道，用长效局麻药如布比卡因脂质体进行局部麻醉时，当药物在多个肋间扩散时，可以提供长达96小时的肋间神经阻滞。Figure2.竖脊肌平面阻滞示意图小结ERATS项目仍处于初级阶段。尽管在一些研究中LOS有所下降，但胸外科日间手术至今仍未广泛开展。在不久的将来，可能会有更多关于胸科日间手术的研究发表。ERATS方案必须集中于麻醉管理和围手术期手术护理的标准化，以加快术后恢复、缩短住院时间和减少术后并发症的发生。点评
该综述从各方面总结了快速康复理念在胸外科日间手术中的应用。术前准备上，鼓励术前2小时口服清流质和摄入碳水化物，尽量避免使用抗焦虑药物等口服术前用药来减少术后瞻望和PACU滞留。麻醉方式上，全凭静脉麻醉异丙酚靶控输注减少了恶心呕吐的发生率，然而一些研究提示吸入麻醉药如七氟醚在减少术后肺部并发症和全身抗炎方面更有益处。瑞芬太尼因短效和较小的时量相关半衰期，对快速苏醒和拔管大有裨益。为了避免围手术期肺泡水肿和急性肺损伤，限制性补液策略在此类手术中得到推荐，然而采用仪器设备行目标导向液体治疗，能否临床获益尚无定论。肌松监测和采用舒更葡糖行肌松拮抗，可消除肌松残余对肺部并发症的影响。多模式镇痛可以减少围手术期阿片类药物用量，从而减少呼吸抑制、尿潴留和恶心呕吐等副作用，非甾体类抗炎药在其中发挥了重要作用。局部麻醉方面，虽然胸段硬膜外阻滞作为镇痛的金标准，然而操作相对复杂、可能存在的脊髓神经损伤风险以及胸外科术后可能使用抗凝药物等原因，在日间手术中正逐渐为超声可视化下的椎旁阻滞(PVB)、前锯肌平面阻滞(SPB)、肋间神经阻滞和新近的竖脊肌平面阻滞(ESP)所替代。同时，对一些预计困难气道患者使用支气管阻塞器，避免双腔管插管导致的气道损伤。新近一些手术团队尝试不插管技术，对麻醉医生提出了挑战。不插管技术最终目的是快速康复，因此应仔细挑选恰当的术式和基础情况良好的病人，不使用肌松药物，尽可能保留自主呼吸功能可以更好的术中管理和术后复苏。超声引导下的区域阻滞技术，以及右美托咪定和氯胺酮等药物的使用，监测镇静深度以及术中胸腔内迷走神经神经阻滞，为其实现提供了技术上的帮助。此外，胸外科日间手术病人术前可能进行CT引导下的有创穿刺定位，麻醉医生的围手术期疼痛管理也应
