接种疫苗后机体可能因产生自身免疫反应而引起或加重自身免疫疾病。此文对近来有关重症肌无力(MG)患者接种流感疫苗是否会引起肌无力加重的研究进行介绍，并探讨如何正确评价流感疫苗的安全性。既往文献一直没有关于流感疫苗引起MG的个案报道。—12—19Lancet杂志发表了多国疾病控制专家合著的论文《在H1N1流感期间大规模接种疫苗安全性评价中了解疾病发病率背景的重要性》。文章对流感疫苗可引起的常见疾病的背景(在未接种疫苗情况下)发病率进行了报道。在流感疫苗相关的神经系统疾病中，被最为广泛知晓的是Guillain-Barre综合征(GBS)，其他尚有急性横贯性脊髓炎、视神经炎、面神经炎、多发性硬化(MS)和癫痫发作等，但并无MG。关于GBS和MS与流感疫苗的关系已有流行病学研究，而其他疾病多来自个案报道。文献报道了多国疾病预防控制机构收集的疾病背景发病率，尽管资料存在一定的异质性，但总的来说，癫痫和面神经炎的背景发病率高于GBS，而急性横贯性脊髓炎、视神经炎和MS的背景发病率低于GBS。若怀疑某一疾病与接种疫苗有关，则需要考虑该病背景发病率。MuscleNerve杂志年第11期发表了加拿大学者Zinman等的文章。此研究采用自身对照病例系列(selfmatched，case-series)方法，利用加拿大Ontario的人群医疗保健登记资料，对已确诊的MG患者中接种过流感疫苗者均进行42周的纵向观察，比较接种疫苗后其发病危险段和对照段中因MG加重住院者的数量，旨在确定流感疫苗对MG病情是否存在影响。危险段的定义为疫苗接种后6周内，此期间发生的MG加重考虑与疫苗有关；对照段的定义为接种后18～42周，发生的加重考虑与疫苗无关。在—01一Ol一—03—31确诊的MG患者中因加重住院者共例次，住院无季节倾向性，提示MG的加重并非季节性因素(感染或某一季节集中接种疫苗)所致。其中例次是在接种疫苗后42周内住院，这些患者中，男女比为52：48，中位数年龄为74岁，17％患者已经接受胸腺切除术。在危险段内和对照段内住院者数量相对比为0．84(95％CI为0．65～1．09。P0．05)。根据年龄、性别和胸腺状况分层分析亦可得出相似结果。该研究表明MG患者接种流感疫苗并不会造成病情明显加重。年发表的一篇文章采用相同的研究方法报道了因接种流感疫苗后发生GBS住院者增加，与其他研究报道的接种流感疫苗使GBS发病率增加的结果相符。该研究同样并未发现GBS患者住院存在季节性，在危险段和对照段中因GBS住院者数量的相对比为1．45(95％CI为1．05～1．99，P=0．02)。Zinman等和Juurlink等的研究均未直接观察人群中的发病率／某一事件的发生率，ifij是通过比较同一人群中怀疑与接种疫苗有关的疾病在危险段和对照段的发病率／事件的发生率来分析目标疾病是否与接种疫苗有关。此研究方法避免了病例对照研究中因未接种疫苗者的资料不足(其背景发病率资料很少登记全面)或其他未能测量的致偏倚因素造成的影响，而且此方法也能高效地发现某种暴露与其短时间内发生的罕见结局之间的因果关系。采用自身对照病例系列研究方法发现，因GBS加重住院与接种流感疫苗有关，这与其他流行病学研究结果相互印证；而因MG加重住院与接种流感疫苗无关。这也与至今尚无因接种流感疫苗引起MG加重的报道相印证。接种疫苗后短时间内在接种人群中出现超过背景发病数量的某种疾病的病例或复发／加重事件提示该病发生／加重可能与疫苗接种有关，但某些疾病如GBS还具有地域或时间聚集性(如我国石家庄地区在夏秋之交聚集性发病)，部分与感染(如空肠弯曲菌)有关．仅与背景发病率比较会忽略这些细微但重要的因素。Juurlink等对GBS的研究中计算了多个不同长度的对照段与危险段的相对比，通过较长时间的对照段来消除季节因素的影响，所得的相对比均比较一致，从而得出因GBS住院者增加与接种流感疫苗有关的结论。判断疫苗接种与疾病之间的关系需要一套完整的体系，包括诊治医生及时报告、全面系统登记以及流行病学专家结合疾病本身的发病机制和流行病学特点详细评价。对于一个地区，如果没有专门的流行病学研究。很难取得疾病的背景发病率资料，尤其是与季节有关的资料。MG与流感疫苗关系的研究也给人们提供了一种借鉴。采用自身对照病例系列方法进行研究有助于节约社会资源且能高效科学地判断疫苗安全性，但同时需要建立完善的登记制度，以便为研究者同时提供慢性疾病发病、复发或加重的资料以及疫苗接种的资料。
作者：青医院李海峰 谢琰臣
