本文作者为医院麻醉科张敏王天龙*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
患者女，64岁，40kg。主因“发现胰头占位1年，呕吐2个月余”入院，诊断“胰头癌，重症肌无力，2型糖尿病，陈旧性脑梗死”，拟行胆道内支架置入术。既往史：糖尿病史4年，降血糖药物控制可；有脑梗死病史，未遗留后遗症；重症肌无力3年，口服溴吡斯的明。生化检查：总胆红素μmol/L，直接胆红素92.3μmol/L，总蛋白45.87g/L，白蛋白27.04g/L，碱性磷酸酶IU/L，γ-谷氨酰转肽酶IU/L。血常规检查：白细胞5.23×/L，中性粒细胞4.14×/L，血红蛋白81g/L。其余检查未见异常。目前患者处于胰头癌晚期，轻度黄疸，间断发热，继续给予抗感染及营养支持治疗。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者系中年女性，胰头癌晚期，肝功能严重受损，轻度黄疸，间断发热，合并重症肌无力（myastheniagravis，MG）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死，存在多系统病变，美国麻醉医师学会（ASA）病情分级Ⅳ级，手术方式为胆道内支架置入术，预计手术时间1h，选择气管内插管全身麻醉。围术期可能发生的风险包括二次脑梗死、术后认知功能障碍、术后呼吸功能不全。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术前肝功能评估
术前肝功能不全的严重程度将直接影响预后，所以围术期肝功能的动态监测尤为重要。Child[1]根据肝脏疾病时可能异常的临床和生化指标评分，将手术危险性分为3级，Pugh等在此基础上进行了修改（表1）。A级5~6分，手术危险性小；B级7~9分，手术危险性中等；C级10~15分，手术危险性大。该分类方法虽然不够全面，但对肝病患者手术预后的判断具有一定指导意义。
肝功能不全患者接受全身麻醉时，应积极进行以“保肝”为主的术前准备，包括：①加强营养，高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄糖。②改善凝血功能，如口服维生素K3或静脉注射维生素K1，促进凝血因子合成。③纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或白蛋白。④纠正贫血，必要时可少量多次输血。⑤消除腹水，必要时于术前24~48h内行腹腔穿刺，放出适量腹水，以改善呼吸功能，但量不宜过多，一般以一次放液量不超过mL为原则。⑥术前1~2d，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。⑦根据手术范围准备术中用血。
2.1.2.2重症肌无力患者的术前评估
术前评估应当明确可能需使用术后机械通气的相关因素，包括重症肌无力的病程和严重程度以及溴吡斯的明或其他药物的每日总用量。对于是否应调整患者的抗胆碱酯酶药仍然极具争议。对轻症患者停用抗胆碱酯酶药似乎更合适，因为不停药会使患者麻醉中更易发生迷走神经性心律失常。此外，由于抗胆碱酯酶药抑制血浆胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶，因此酯类局部麻醉药、氯琥珀胆碱和米库氯铵的代谢可能减慢。当然，对于不能停药的患者，应当继续给予抗胆碱酯酶药治疗，但是麻醉医师应当意识到术后抗胆碱酯酶药的需要量可能会显著减少。应当明确患者是否正在服用或过去1年内曾服用过糖皮质激素。肌无力患者合并其他自身免疫性疾病的发生率较高，而麻醉对这些疾病的影响可能各不相同，因此应警惕是否并发甲状腺功能减退、恶性贫血、系统性红斑狼疮和风湿性关节炎等。
应根据患者的病史决定需进行的实验室检查。除常规术前检查外，应排除电解质异常，尤其是低钾血症，因其常会加重肌无力。由于多数重症肌无力患者服用糖皮质激素，因此需监测血糖水平。应注意检测环孢素的血液浓度，以便调整剂量并防止其浓度超过中毒水平。同时应检查血细胞计数和肝肾功能。如果需在全身麻醉下对患者进行手术，术前血气分析和肺功能可作为术后拔管，尤其是术后需要机械通气患者拔管的参照指标。
术前访视应将麻醉过程以及术后机械通气的可能性向患者说明，通常此做法有助于减轻患者焦虑并减少术前镇静药的用量。尽量避免使用对呼吸有抑制作用的药物。格隆溴铵可用于对抗胆碱酯酶抑制药引起的分泌物增加。对于术前服用糖皮质激素的患者，围术期应当给予应激剂量的糖皮质激素。
2.1.2.3梗阻性黄疸的围麻醉期并发症
各种良、恶性病变造成的胆道梗阻均可引起黄疸，黄疸对局部和其他器官造成的损害会引起一系列复杂的病理生理改变。胆汁酸可致迷走神经张力增高，引起心率减慢，心脏指数下降，据杨海松等[2]报告，60%梗阻性黄疸老年患者存在各种心律失常，35%有不同程度的心肌缺血。同时，由于梗阻性黄疸患者对儿茶酚胺的反应性降低等原因，使术中血流动力学波动较大，给麻醉管理带来一定困难。常见异常情况主要包括以下几个方面：
低血压
梗阻性黄疸对血流动力学的影响主要表现为周围血管阻力降低，血压下降，对外源性或内源性血管加压反应不敏感。胆道压力升高是影响平均动脉压和周围血管阻力的关键因素，而血清胆红素增高是与胆道压力相关的唯一因素。Taylor等[3]的研究显示，梗阻性黄疸患者一氧化氮（NO）生成过量，血液儿茶酚胺含量较高，交感神经的缩血管作用增强，故术前并未表现为血压下降。麻醉后，尤其是硬膜外麻醉后，交感神经的缩血管作用受到抑制，NO的舒血管作用未受影响，故常出现低血压，而麻黄碱是拟交感类缩血管药物，不能对抗NO所致的血压下降，所以梗阻性黄疸患者接受麻黄碱治疗的升压效果差，且易产生快速耐受。故近年来已不主张对梗阻性黄疸患者采用单纯硬膜外麻醉，而是采用静吸复合麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉。
心律失常
临床试验及动物实验均表明，梗阻性黄疸可引起心肌收缩无力，心排血量减少，甚至导致心力衰竭[4]。胆汁酸淤积损害心肌的超微结构，胆酸可直接或通过迷走神经介导的方式引起心脏的负性肌力作用[5]。当探查及游离胆囊床、胆总管时，可诱发迷走神经兴奋，引起“胆心反射”，导致冠状动脉痉挛，心率减慢，心律失常，甚至心搏骤停。因此术前应给予足量阿托品，术中严密监测血压和心电图变化，一旦发生心律失常应暂停手术，使用局部麻醉药进行胆囊颈封闭；对于伴有低血压的心动过缓，单纯给予阿托品效果不佳，应静脉注射多巴胺或异丙肾上腺素。对于合并期前收缩的心动过缓患者，应先给予阿托品，若心率增快后仍有期前收缩，则再静脉注射利多卡因。
水电解质紊乱
梗阻性黄疸、营养不良和体重减轻均可能导致水电解质失衡。严重低钾血症需同时补充镁制剂，以减少肾小管排钾量。低钾患者亦不宜长时间过度通气，避免因低碳酸血症导致血钾进一步降低。
急性肾功能衰竭
60%~70%梗阻性黄疸患者术后肾小球滤过率下降[6]，急性肾功能衰竭（ARF）发生率为8%。其主要原因是：①胆道梗阻后，肾脏成为胆红素的主要排出途径，当大量结合胆红素经肾小球滤过时，可阻塞肾小球毛细血管和肾小管，出现急性肾小管坏死；②梗阻性黄疸时，肾脏对低血容量缺氧损害作用的敏感性增加，术中低血容量及低血压易诱发术后肾功能衰竭。
苏醒延迟
梗阻性黄疸患者常伴有肝肾功能不全，药物代谢缓慢，由于贫血、血浆蛋白水平降低，使药物的血浆蛋白结合率降低，血中游离药物浓度增高，活性增强，致苏醒延迟，故术中应酌情减少麻醉药用量。阿曲库铵是不经肝脏代谢的中短效非去极化肌肉松弛药，适合用于梗阻性黄疸患者。体温降低也可导致苏醒延迟，为避免体温过低引起的苏醒延迟，对于手术时间长的患者，术中应监测体温，注意保暖，尽量避免室温过低，并避免输注冷库血、采用冷水冲洗腹腔。术中低氧、低血钾、高血糖、代谢性酸中毒等也可导致患者术后清醒明显延迟，应及早纠正此类状况。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉药物对呼吸的影响
2.2.2.2麻醉药物对肝功能的影响
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
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