piriformissyndrome
主要内容
梨状肌综合征
梨状肌作用
鉴别诊断
治疗方案
梨状肌综合征piriformissyndrome
由梨状肌的异常状态引起的坐骨神经周围神经炎。它在临床中经常被忽视或被误诊。梨状肌综合征可以“伪装”为其他常见的躯体功能障碍，例如椎间盘突出，腰神经根病，原发性骶骨功能障碍，骶髂关节炎，坐骨神经痛等。据估计，至少有6％被诊断患有腰痛的患者实际上是梨状肌综合征。
诊断梨状肌综合征的延误可能导致坐骨神经的病理状况，引发慢性躯体功能障碍和疼痛，感觉异常，肌肉无力的代偿性变化。临床医生面临的挑战是识别梨状肌综合征特有的症状和体征，及时进行适当的治疗。
梨状肌综合征常影响所有职业和活动水平的个体。腰痛患者中梨状肌综合征的发病率相差很大从5％至36％。
梨状肌解剖学特征
梨状肌充当外部旋转器，由于髋部外展肌和屈肌弱，需要梨状肌在行走和站立时提供姿势稳定性。
由髂后上棘到尾骨尖作一连线，在连线上连线距髂后上棘2cm处作一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的体表投影。
从下图中的髋关节旋转轴和它的肌拉力线就能得到证实（图A中可以看到梨状肌拉力线位于髋关节旋转轴的后方）。
而且在此位置上，梨状肌的肌拉力线比较接近垂直于髋关节的旋转轴，所以它的外旋髋关节功能是比较强大的，这是它在解剖位的功能。
但人体的运动一定会离开解剖位，这时肌肉的位置、关节的角度时刻都在变化中，肌肉的功能就会发生变化，梨状肌就是一块会因为髋关节的位置变化而产生不同功能的肌肉，这一点我们通过骨骼模型和一根弹力带即可演示，如下图。
图片B中我们可以看到，当髋关节处于屈曲位置（一般认为屈髋60度以上时），梨状肌的拉力线从髋关节旋转轴的后方变换到旋转轴的前方，此时它收缩可使髋关节产生内旋的动作，这时它由一块髋外旋肌转变成一块髋内旋肌。
虽然此时它的力臂较小（力臂用黑色虚线表示），但对我们精准评估和高效拉伸来说却具有重要指导作用。从这点来看，我们以往拉伸梨状肌所使用的屈髋90度情况下加内旋髋关节对梨状肌的拉伸就不那么高效了。
出入梨状肌上孔的结构：
臀上神经：
支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
臀上动、静脉：
供应临近的结构
出入梨状肌下孔的结构：
坐骨神经
股后皮神经
臀下动、静脉
臀下神经
闭孔内肌神经
阴部内动、静脉
阴部神经
髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉，分别经梨状肌上，下孔穿出至臀部，分支营养臀肌和髂关节。
正确理解梨状肌综合征需要了解坐骨神经和梨状肌之间关系的变化。
坐骨神经大多数经梨状肌下孔出盆至臀部，继之曲向外下，经大转子与坐骨结节之间垂直下行到股后部。少数情况下，坐骨神经分成两股，一股穿梨状肌，一股出梨状肌下孔；或一股出梨状肌上孔，一股出梨状肌下孔；也有分成多股出盆者。由于坐骨神经或其一部分穿过梨状肌，而患者常因劳累发生肌肉劳损水肿等，受肌肉收缩压迫神经的影响，可出现梨状肌综合征。出现臀腿痛及相应肌的运动障碍。
坐骨神经与梨状肌之间关系的变化：
（A）沿着梨状肌下表面离开较大坐骨孔的坐骨神经;坐骨神经分裂穿过梨状肌，胫骨分支通过（B）下方或（C）上方;（D）整个坐骨神经穿过肌肉腹部;（E）沿着梨状肌上表面离开较大坐骨孔的坐骨神经。
在多达96％的人群中，坐骨神经从梨状肌下表面深处的较大的坐骨神经孔退出。
在多达22％的人群中，坐骨神经穿透梨状肌，分裂梨状肌，或两者，使这些人易患梨状肌综合征。
坐骨神经可以完全穿过肌肉腹部，或者神经可能分裂成一个分支（通常是腓骨部分）穿过肌肉，而另一个分支（通常是胫骨部分）沿着肌肉向下或向上延伸。
很少，坐骨神经离开沿着梨状肌的上表面坐骨大孔。
鉴别诊断
患者自觉腰臀部或一侧臀部疼痛或酸胀，并向大腿后侧、小腿后外侧放射，致使小腿外侧麻木，偶见腓总神经麻痹体征。
腰部椎体两侧无压痛点。在患侧臀部，梨状肌走向位置上可触及条索状肌束，或梨状肌压痛明显。
直腿抬高试验达到60度以前疼痛明显，超过后疼痛反而减轻，下肢内收内旋时可引起坐神经痛。
与之相区别的是，腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛的发病特点是：
1.发病较为缓慢，有慢性腰背疼痛病史；
2.坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作；
3.小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做影像学检查以协助诊断。
治疗方案
方法：
三个压点位置可以通过中间骶骨，梨状肌和后内侧转子的反向训练来解决。
通常要求患者俯卧位，身体受影响的一侧位于治疗床的边缘。在进行反向训练技术时，康复治疗师将患者的受影响的腿放在床外，使其在髋部和膝部弯曲，在臀部外展和外旋。
通过股骨的长轴从膝盖朝向坐骨神经切口收缩。可以将患者治疗时间从执行反向训练时的90秒。
可以使用主动或被动方法执行直接OMT技术。在治疗梨状肌综合征患者中最有用的直接OMT技术包括肌肉能量，静止和高速/低振幅。肌肉能量技术可用于治疗梨状肌痉挛，以及骶骨和骨盆的相关功能障碍。肌肉能量技术没有绝对的禁忌症。患者必须了解所需的肌肉力量和该力的正确方向才能使该技术有效。
家庭治疗方案
如果患者能够在家中进行所需的锻炼，则应建议他/她每天在多个短时间内进行锻炼，每次锻炼仅需要持续几分钟。
物理治疗的最终目标是通过系统程序消除症状，该系统程序旨在增加周围肌肉群和关节的运动范围，以及增加这些肌肉群的支撑强度。特别是，髋关节内收肌的强化已被证明对梨状肌综合征患者有益。
如果有长短腿或者骨盆倾斜的朋友，建议及时纠正体态。
如果梨状肌损伤是由于撞击造成的，出现肌肉撕裂，建议在前3天冰敷（每次10-15分钟，每2-4小时冰敷一次）以抑制炎症因子，减轻疼痛。但进入慢性期后，可通过热敷以加速血液循环，减轻疼痛，并进行上面的运动康复即可。
如果仅是肌肉紧张，建议热敷臀部肌肉，这有助于缓解肌肉紧张。每次15分钟，如有可能，每2-4小时热敷一次。
结论：
关于梨状肌综合征的认知存在很多差距，需要增加对这种情况理解的广度和深度，对于患者是必要的。梨状肌综合征患者需要进一步研究，制定最佳治疗方案。
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