王世龙主任医师致力于中医药研究20余载,有丰富的临床经验,尤其在治疗重症肌无力方面有独到之处。笔者有幸多次聆听王师教诲,受益匪浅。兹将其辨治重症肌无力的经验介绍如下。
《一》病因病机重症肌无力.似瘫非瘫,似痿非痿,目前尚无特定的中医病名与其相对应,多以痿症而论之、王师根据多年临床经验认为本病元气亏虚为主要病因,病位涉及脾、肝、肾三脏。脾主四肢肌肉,为气血生化之源;肾藏精,主骨,为作强之官。王师尤其强调脾肾亏虚与重症肌无力的发病密切相关,在病变的发展和转归中脾肾的盛衰起着关键的作用。前人云“脾气虚则四肢不用”，《景岳全书。杂症谟●痿症》说:“元气败伤则精虚不能灌溉.血虚不能营养亦不少也”。气为血帅.精血同源，脾虚气弱则气血生化之源不足,精血亏损不能灌溉营养四肢百骸,四肢百骸不得察水谷。筋骨肌肉皆无以生，宗筋弛纵。整个病理过程中始终存在不同程度的脾虚气弱表现。
《二》分型辨治
王师主张根据重证肌无力所表现的不同证候予以辨证施治。属F素体脾弱或因病致虚,使脾胃受纳运化功能失常，气血生化之源不足者,治以健脾益气强肌;属于体虚病久、阴精气血亏损或房劳过度等伤及肝肾者,治以补益肝肾以强筋。具体分型如下。
脾虚气弱型:症见眼睑下垂或复视，短时间内反复咀嚼无力而中断进食,休息后再进食。或进食呛咳,进行性语音降低.懒言.四肢痿软无力,进行性加剧.甚则肌萎缩,气短,纳呆，面色不华，舌质淡、苔薄白.脉细弱。治以健脾益气强肌，予健脾益气强肌汤(自拟):黄芪50~g.党参30g.白术10g.牛大力30g.T斤拔30g.淫羊藿10g.升麻3g,柴胡5g.炙甘草5g。
肝肾亏虚型:症见眼睑下垂或音喑.吞咽困难,四肢痿软无力,甚则萎缩，膝胫痿弱不能久立,步履艰难，腰膝酸软，尖晕目眩耳鸣红、苔薄、脉弦细.宜朴益肝肾盂筋，予朴益肝肾盂筋あ(自)：熟地黄20g，山10g，桑15g，巴天15g，桑寄生15g，牛大鹿30g.千斤拔三十克，以上两型患者多配服制马钱子0.5g冲服
《三》用药特色
王师认为元气亏虚为本病的主要病机.病位涉及肝、肾、脾三脏,强调脾肾亏虚为其特点,脾肾的盛衰影响着本病的发展与转归,故调理脾肾尤为关键,治疗上则以“形不足者温之以气;精不足者补之以味"为法则，用大剂补气药以补元气之不足,辅以补益肝肾。方中重用黄芪、党参等以大举生发之气,配以山茱萸、熟地黄、续断、何首乌、巴戟天等补肝肾之品。王师认为,重用黄芪是基于气血同源.精血同源之理,气旺则血旺而可化精益髓,使脾健肾充，肌肉筋脉得以濡养而强健;补肾药则注重选择温而不燥.补而不腻.温润并施,如熟地黄、山茱萸、巴戟天、桑椹子、桑寄生等。同时.由于本病病程经过缓慢,具有久病必虚、久病而致痰瘀互结的特点，故在治疗中适当配以地龙、赤芍、桃仁、法半夏或海蛤丸等化痰通瘀之品。王师认为制马钱子具有通络走窜全身上下.通透关节.使元气布达内外的作用.故不论是脾虚气弱还是肝肾亏损均可应用。但马钱子有毒，应炮制得宜,用量适中。王师认为,补气药及益肾药具有调节机体免疫功能的作用,治疗本病正是利用这些中药所具有的特性及利用中药持久和缓和作用,缓图调治,而达到疗其痼疾的目的。如属全身型重症肌无力危象者应结合西医抢救治疗。
《四》典型病例
例1:陈某某,女.7岁。患儿3岁起双眼上睑下垂，医院确诊为重症肌无力。用新斯的明、强的松及麻黄素等治疗1年多.未见好转.于年6月2日初诊。症见双眼上睑下垂.右侧尤甚,反复作睁闭眼活动后症状加重,视物需仰视扬眉.体瘦神疲,懒于言笑及活动纳少,便溏,舌质淡白,脉细圳:检查右眼裂最大为0.5cm,左眼为0.9cm;右眼球向内运动受限.水平复视:证属脾虛气弱,即予健脾益气强肌汤(剂量减半)加枸杞子10g,每日1剂。连服30天,右眼裂开大至0.9cm,眼球运动自如;左眼能圆睁。再守上方加减续服90天,双眼睁复如常人.无复视,诸症消失而告痊愈.随访2年未见复发。
例2:李某某,男.42岁。患者于1月前开始发现左眼睑下垂,5天后右眼睑亦下垂，医院神经内科诊治。经查:新斯的明试验阳性。乙酰胆碱受体抗体(AChRab)0.ug/dI(正常值0.μg/dl)。诊为重症肌无力。用新斯的明肌注,激素等口服,症状可获短时缓解,乃于年9月20日初诊。症见双眼睑下垂,睑裂如缝.复视咀嚼无力.吞咽困难,饮水反呛,语言重浊含糊不清,腰酸,失眠,四肢痿软无力,步履艰难,舌质淡红、苔薄,脉弦细。证属脾肾亏虚,予健脾补肾强肌。方用:黄芪50g,党参30g,白术10g,牛大力30g，千斤拔30g,淫羊藿10g,山茱萸15g,桑椹子15g，熟地黄20g,桑寄生15g,水煎服,早晚各1次;另予制马钱子0.5g冲服。同时给予新斯的明0.5mg肌注,日2次,强的松10mg口服,日3次。用药30天后诸症明显好转,新斯的明、强的松逐渐减量,续予原方加紫河车20g,每日1剂。至10月11日停用西药。依法守中药方辨证加减治疗3个月,诸症若失,无不适症状。随访1年,病情稳定。
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