小腿，踝，足的神经卡压综合征
病史、体格检查和影像学检查
虽然病变可以发生在沿某一特异神经走行的任何部位,但有几种神经卡压是在某一典型解剖部位的神经受压所致(框28-1)
腓浅神经是运动员中最常见的受累神经
症状最常伴随某种活动出现,很好地询问病史有助于诊断,但患者也可能会主诉无特异性和无法定位的症状
相似的症状也可出现在间室综合征、肌肉损伤和血管或神经根病变,这些都应该予以排除。有时,同时存在一种以上的情况
彻底的检查和电生理检查可能有助于得出正确的诊断
为了能更好地对患者进行评价,有必要了解下肢的神经解剖和运动感觉神经的分布(表28-1)
为诊断目的,患者可能需要进行一段时间的锻炼后再作检查
常见沿受累神经走行的压痛,且Tinel征可能是阳性的
偶尔,肌电图检查可能是阴性的,这就需要医生单纯根据临床检查从而作出诊断
肌电图或神经传导阳性可能与术中所见或结果无关
应行X线检查以除外任何骨性的病变
有时磁共振(MR)检查和超声检查有助于诊断和术前评价
类型
隐神经：
撞击可以发生在Hunter管(内收肌管)部位或在其于缝匠肌和股薄肌之间穿过阔筋膜张肌时
在膝关节手术中其髌下支受损可能会导致有症状的神经瘤
患者可能会主诉在锻炼时有膝内侧或小腿疼痛
腓总神经
卡压发生在其经过股二头肌肌腱和腓肠肌外侧头之间时,或在腓骨肌的两头之间(腓管)的腓骨颈后方部位(图28-1)
神经损伤可以发生于膝外侧的直接暴力或膝内翻畸形
踝关节的跖屈或内翻会拉紧腓骨长肌,这样就会将腓总神经压在腓骨近端。需要反复做这些动作的运动,如跑步和骑自行车,可以解释这些症状。
运动后检查可能会发现踝关节背屈和内翻无力
其他可能的体检发现包括腓骨颈部位的Tinel征阳性、踝内翻而牵拉腓骨长肌时疼痛加重
腓浅神经
支配腓骨长、短肌
常常在其穿过前外侧间室的筋膜,即在外踝上方8~12cm的部位受压(图28—2)
卡压可能由筋膜缺陷、纤维束带和肌疝引起
患者最常见的症状是沿小腿远端外侧和足背的疼痛,伴活动后加重,休息可以缓解
常见的外在因素是穿着不合适的鞋子和需要快速旋转并反复收缩腓骨肌的运动,包括滑雪和滑冰
被动跖屈和外翻或对抗阻力主动背屈和外翻可能会复制出卡压部位的压痛
腓深神经
也被称为是前跗骨管综合征
最常见的压迫部位是伸肌下支持带的下面
在支持带的上缘,即长伸肌走行于神经表面的部位受压,是主要的原因(图28__3)
常见的症状是足背侧疼痛,偶尔会放射至第一趾蹼间隙
查体会发现局部压痛、第一趾蹼间隙感觉减退和趾短伸肌无力
胫神经
也被称为跗管综合征
压迫发生在屈肌支持带下面、内踝的后方,有时也并发来自于占位性病变的压迫,如腱鞘囊肿或静脉曲张(图28-4)
其他可能的病因包括创伤和足踝部畸形
患者可能会主诉沿内踝分布的随活动而加重的弥漫性疼痛,和可能放射至足弓的内踝感觉异常
体检可能发现内踝后方的压痛,Tinel征阳性,以及神经走行区域的感觉减退
背屈外翻试验是一种有意义的刺激性诊断试验。踝关节作最大范围的外翻和背屈,同时所有的足趾也作背屈动作,这样就会使胫神经受到进一步的压迫,常常会导致症状的加重(图28—5)
腓肠神经
压迫可以发生在其走行的任何部位,但常常容易发生在外踝以远的部位内翻型踝关节损伤可能会出现症状(图28-2)上图
外在的一些发病因素包括腱鞘囊肿、术后瘢痕和跟腱感染。滑雪鞋和石膏过紧也可能加重神经压迫
足底外侧神经
足底外侧神经
作为胫神经的分支,其压迫发生在内踝以远的部位,常常是在砪长展肌筋膜和足底方肌之间
症状包括疼痛和沿神经分布的感觉异常
体检可能发现小趾的外展无力,主要继发于小趾外展肌的神经支配受损,以及外侧1/2趾的感觉减退
足底内侧神经
此神经的压迫常常发生在Henry结附近,此处有屈趾长肌和砪长屈肌肌腱的交叉
Nick称之为“跑步者足”,这种情况通常来自于足弓支撑或踢外翻畸形导致的对神经的压迫
患者常主诉疼痛和放射至内侧足趾的感觉异常
体检可能会发现局部压痛和内侧足趾的感觉减退
趾间神经
传统意义上讲是指Morton神经瘤,但不够确切,此神经的压迫来自于趾总神经在两个跗骨头之间的反复神经刺激导致的神经周围纤维化(图28-6)
可以发生在任何两个足趾之间,但最常见于第三和第四足趾之间
在女性中最常见,与过紧鞋子的压迫有关
患者最常见的症状是局部的足底疼痛,活动后或穿高跟鞋加重,感觉就像有个坚硬的东西或石头在鞋子里。他们也可能会说有邻近足趾的感觉异常,脱鞋休息后会缓解
应排除应力性骨折、跖骨痛和关节炎
治疗
上述的许多神经压迫可以随时间而缓解或通过保守治疗来控制
应指导患者注意那些可以改变的可能的外在诱因,如穿着的鞋子、训练技术和加重症状的运动
器械矫正和鞋垫可能会减轻施加于神经上的应力非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、牵拉治疗和温水浴可能会缓解症状
治疗过程中可以考虑Morton神经瘤的激素注射
在保守治疗无效时,手术探查和受压部位的松解或神经瘤、腱鞘囊肿或二者的同时切除,常能获得成功(图28-6和图28-7)
康复
应指导患者进行正确的牵拉练习,这可能缓解肌肉的紧张
应告知患者,手术治疗后神经功能的恢复可能会有延迟
并发症
复杂的区域疼痛综合征可能来自于神经卡压综合征
慢性的感觉异常和疼痛可能会导致足底溃疡
手术切除后神经瘤会复发或症状变得更重
手术松解可能会导致瘢痕形成和持续性疼痛
新朋友
