康复直通车肠内营养护理小组在降低神经

本研究探讨肠内营养（EN）护理小组在降低神经内科危重患者EN误吸发生率中的效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1　一般资料

收集年1月～年1月在本科住院的神经内科危重患者例，其中大面积脑梗死55例，脑出血40例，重症肌无力危象15例，中枢神经系统感染8例，格林巴利综合征7例。

入选标准：入ICU时APACHE－Ⅱ≥10分，NRS营养风险筛查评分≥3分，年龄在30～80岁。

排除标准：入院时有严重的肺部感染，既往有严重肝脏（慢性乙肝、肝癌和其他原因所致的肝功能异常等）、心脏疾病和肠道疾病（如急慢性腹泻、肠道结核、消化道肿瘤和炎症性肠病等）。经家属知情同意并签字于入院24ｈ后给予EN，给予时间＞15d。按照EN给予时间长短，将＜7d称为前期，7～15d称为中期，＞15d称为后期。使用随机对照表将患者随机分为对照组（常规EN护理）和观察组（实施EN护理小组方案）。对照组59例，其中男性30例，女性29例；平均年龄（69.5±12.1）岁；APACHE－Ⅱ评分平均（19±6.11）分。观察组66例，其中男性36例，女性30例；平均年龄（68.2±15.4）岁；APACHE－Ⅱ评分平均（21±8.3）分。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　护理方法

1.2.1　对照组　按EN常规护理进行，方法为：①营养评估，入院24ｈ常规采用营养风险筛查表NRS进行营养风险筛查；②置鼻胃管，每天常规（抽胃液、听气过水声）判断管道是否在胃内；③床头抬高≥30°；④使用EN泵匀速喂养；⑤口腔护理每天2次；⑥观察并发症并及时处理。

1.2.2　观察组　由EN护理小组制定了改良方案，在EN常规护理的基础上重点改进了以下内容。

1.2.2.1　成立肠内营养小组（以下称小组）小组成员由神经内科专科护士组成，组长为副主任护师，定期举办EN相关知识讲座与培训，理论与临床实践考核并进。

1.2.2.2　选择合适的床旁评估工具　采用标准吞咽功能评估表对患者入院24ｈ后行误吸风险筛查，并行患者营养状况检查。

1.2.2.3　评估胃残余量　每隔4ｈ评估患者胃残余量，并根据情况调整执行方案，若残余量超过ｍｌ即予置鼻肠管进行喂养。

1.2.2.4　体位管理　用量角器定好床头抬高角度，在床头挡板对应位置贴上红色标识，根据病情抬高床头30～45°。

1.2.2.5　评估患者状况，及时调整输注方法　每3天评估1次患者生命体征与营养状况（包括肝肾功能、血糖、电解质等），及时调整EN输注方法，对于病情逐渐稳定者逐渐过渡喂养方式。

1.2.2.6　规范操作流程制定规范化操作标准，EN护理小组每周进行质量检查。

1.3　评价方法

1.3.1　误吸发生率

责任护士负责每天记录EN输注情况和并发症发生情况，30d内观察对比两组患者在应用EN前期、中期、后期的误吸发生率。误吸的判断方法：①出现刺激性呛咳，血氧饱和度下降；②明显气促，肺部湿罗音；③气管内吸出胃内容物；④影像学检查可见支气管痉挛，肺纹理增粗等炎性反应。

1.3.2　护士误吸知识的掌握程度

通过问卷调查表的方式评估护士对EN相关知识的掌握程度。调查表内容为误吸相关知识：如误吸的高危因素、误吸的处理流程、预防误吸的护理措施等。总分为10分，数越高表示知识掌握程度越好。

1.4　统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料的比较采用x2检验，计量资料的比较采用ｔ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1　两组患者误吸发生率的比较

所有患者在住院期间未发生病例脱落。在EN使用前期对照组出现1例误吸反流情况，观察组未发生；中期对照组发生2例，观察组未发生；后期对照组发生8例，观察组发生1例。结果显示两组患者在前、中期的误吸发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组后期的误吸发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2　两组护士的误吸相关知识掌握程度比较

两组护士共29名，观察组15名，对照组14名，在学历、职称、工龄上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。发放调查表29份，回收29份，统计两组护士的误吸相关知识问卷得分。结果显示观察组护士的误吸知识平均得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3、讨论

神经内科危重患者常存在意识障碍、咳嗽反射无力、吞咽功能障碍，加之危重患者常有食管括约肌松弛、胃动力减弱，增加了反流和误吸的风险，而EN作为目前营养治疗中的重要方式，临床护理占据了至关重要的地位。然而实际操作过程中，护士对误吸的认识不足，且缺乏一个组织管理者在EN实施过程中进行正确的预测、引导及效果评价，易导致各种并发症的发生。在本研究中，护理小组针对误吸的高危因素采取了一系列预防误吸的干预策略：①采用标准吞咽功能评估表，增加了意识水平、控制能力评分，更加敏锐也更适用于神经内科危重患者。通过仪器来预防误吸固然准确，然而并不是所有患者都适用，选择一个合适的床边误吸风险评估工具能够及时、准确地发现患者的吞咽障碍，研究认为，标准吞咽功能评估表能灵敏筛查出误吸，包括无症状性误吸的患者，有效降低了评估过程中出现误吸的风险。②选择合适的EN途径，早期应用鼻肠管，与鼻胃管相比较，螺旋型鼻肠管反流误吸的几率更小，而早期放置鼻肠管更有利于减少吸入性肺炎的发生。③设立了如床头角度红色标识、床头柜等床头抬高的参照物，有效地进行鼻饲体位的管理。对比常规护理，观察组在前、中期使用EN的神经内科危重患者中效果并不显著，可能与抗生素的应用或无症状误吸有关。随着时间的推移，到后期时误吸发生率明显下降，由此可见，EN护理小组的成立能有效降低长期（＞15d）行EN的神经内科危重症患者误吸的发生率。研究指出开展护理骨干人员培训，通过护理骨干的带动与示教，能有效提升整体护理水平，规范护理操作。因此，本科成立EN护理小组后，参照中华医学会肠外肠内营养学分会———护理学组制定的操作规范，制定预防误吸的相关护理干预策略，开展对护理骨干人员的EN相关知识培训，同时定期进行EN护理检查，针对实际操作中的问题及时处理并持续改进。结果显示经过培训的护理小组成员在EN相关误吸知识的掌握程度远高于对照组，这大大提高了护士对EN误吸的安全意识，为规范化执行操作打下了坚实的基础。同时由EN护理小组制定了质量检查标准，小组成员定期进行检查监督和持续质量改进，使得EN的规范化操作流程能够持续正确的执行。通过上述EN护理小组的实施后误吸发生率较传统护理方式有显著降低，因此护理质量得到很大提高，大大保证了EN的有效实施，保障了临床诊疗有效的进行。与此同时，我们综合各护理小组形成一个抢救单元，针对EN护理中出现的各种问题做到及时有效的处理并总结问题持续改进；根据患者实际情况制订个体化出院健康教育计划，针对需要持续家庭喂养医院延伸到家庭，确保了健康教育的完整性和连续性，使护理的内涵和外延得到拓宽。

综上所述，EN护理小组在危重症患者的EN护理过程中，通过不断学习进步、定期培训、定期检查督促，大大提高了临床护士的理论知识，提高了临床护理质量，从而大大减少了EN并发症的发生。发挥了营养小组应有的职能和作用，解决了临床营养护理问题，促进了护理质量的持续提升。

原作者：王颖，付红

原作者单位：安徽医院神经内科ICU

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