各定点医药机构，市医疗保障服务中心、市医疗保障基金核查中心:
为进一步完善基本医疗保险制度，保障基本医疗保险参保人员特殊慢性病门诊医疗需求，根据荆门市人力资源和社会保障局《关于规范全市基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗管理的通知》(荆人社[]20号)及荆门市医疗保障局《关于新增基本医保门诊特殊慢性病病种和调整部分病种标准的通知》(荆医保发[]46号)文件精神，现就申报年基本医保门诊特殊慢性病有关事项通知如下:
一、门诊特殊慢性病病种
根据我市疾病谱，将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压(极高危)、重症精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力(全身型)、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘(重症)、新冠肺炎后肺纤维化、肺动脉高压等25种疾病纳入职工医保和城乡居民医保特殊慢性病门诊医疗管理范围(各病种准入标准及相关规定见附件)。
二、申报、评审及待遇享受时间
申报时间为年2月1日至3月10日。
集中评审时间为年3月11日至3月31日。
待遇享受时间自4月起。建档立卡贫困人口常年受理;属恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、苯丙酮尿症、肺结核，新冠肺炎后肺纤维化及肺动脉高压等慢性病可常年受理。
三、申报流程
患有以上25种疾病且符合准入标准的，参保人员按照“属地管理”原则，向居住地乡镇医保工作站提交申请资料。
(一)书面申请。
填写《钟祥市基本医疗保险慢性病门诊申报表》，并附二级及以上医疗机构住院病历及相关资料(诊断证明书、出院记录、检验检查报告单、近期疾病诊治的病史资料、本人身份证或社保卡复印件)。市内住院病历复印件由所在医疗机构加盖印章。参保人员同时患多种慢性病的，就高申报一种。
(二)资料初审。
各乡镇医保工作站负责对参保人员的资料进行初审，符合条件的，负责人签字并加盖公章，整理汇总后报送市医疗保障服务中心门诊医疗科。
(三)专家评定。
市医疗保障局聘请相关医疗专家进行集中封闭评定。属常年受理的对象及疾病，当月受理，当月评定，次月享受待遇。
(四)待遇支付。
对经专家评定，符合相关标准或条件的，由医保经办机构按规定支付相关待遇。
四、门诊就医
(一)定点就诊。
特殊慢性病参保患者就近自愿选择一家医保定点医疗机构，作为本人定点就诊机构。定点就诊机构原则上一定一年不变。
长期异地居住就医的特殊慢性病参保人员，在居住地自愿选择一家医保定点医疗机构，作为本人特殊慢性病门诊定点医.药机构。因病情需要到本市外门诊就医的，应当在医保经办机构办理备案手续。
(二)就医管理。
特殊慢性病参保患者门诊就医时，医药机构应查验患者就医凭证及相关信息，按照核定的病种和治疗期限合理用药，并将费用明细录入医保管理信息系统。定点门诊医药机构应当根据特殊慢性病的病情，科学制定治疗时间和疗程，合理控制医疗费用，不得购买与所申报慢性病无关的药品。对病情稳定的患者一次处方不得超过一个月用量。
五、费用结算
(一)本地门诊就医费用。
特殊慢性病参保患者在本市内发生的门诊医疗费用，应当由个人承担的部分，由本人在医疗机构前台即时结算，应当由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按协议结算。其中，城镇职工个人自付比例为10%，城乡居民个人自付比例为35%(肾透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、苯丙酮尿症及肺动脉高压除外，按相关规定执行)。
参保患者享受特殊慢性病门诊待遇时，停止享受普通门诊统筹待遇;参保患者住院或办理家庭病床期间(当月或次月),停止享受门诊特殊慢性病待遇。
(二)异地门诊就医费用。
长期异地居住或因病情需要到本市外门诊就医的特殊慢性病参保患者，其发生符合规定的门诊费用先由个人垫付，医保经办机构凭其有效收据和费用明细在限额标准内按季度或年度报销。
六、监督管理
(一)建立退出机制。
医保经办机构采取一定方式对特殊慢性病参保人员的待遇资格进行年度审核。参保人员因病情需要变更特殊慢性病病种的，按规定程序重新申报。参保人员待遇享受期限结束，或因病情变化、好转、治愈，不再具备相关标准或条件时，停止享受特殊慢性病门诊待遇。
(二)加强稽核监管。
要充分发挥医保稽核作用，对特殊慢性病参保人员待遇申报、门诊就医行为和医疗费用进行实时监督和稽核。
(三)严惩违规行为。
参保人员伪造虚假病历资料和证明，骗取门诊特殊慢性病待遇的，一经查实，取消待遇资格，并纳入医保违规“黑名单”，作为重点监控对象;医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，一经查实,暂停医疗机构定点服务资格，取消医务人员医保医师资格，造成基金损失的，依法追回被骗取的基金，并按相关规定处理。
附件:
1.门诊特殊慢性病申报表
2.门诊特殊慢性病患者汇总表(含电子版)
3.门诊特殊慢性病准入标准
4.门诊特殊慢性病用药(诊疗)范围、医疗费用限(定)额标准、申报所需医疗资料
钟祥市医疗保障局
年1月20日
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
