本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第3期
清醒气管插管是指患者处于清醒状态，保留其有效的自主通气状态下行气管内插管，适用于困难气道和饱胃的急诊患者，是保障气管插管期间的气道和患者安全的插管方法。纤维支气管镜(纤支镜)相比普通喉镜可增强操作者窥视气道的可视性，同时免除了喉镜提起会厌时对咽喉部的强烈刺激。随着纤支镜在国内麻醉科的普及，纤维支气管镜清醒气管插管(awakefibreopticintubation，AFOI)已成为清醒气管插管的常用方法。然而，AFOI引起的气管插管刺激尚不能完全依靠单纯的咽喉和气管表面麻醉有效抑制，以致患者对此恐惧和难以耐受，常需辅助镇静和镇痛技术，但过度地镇静又可能引起患者自主呼吸暂停，增加气管插管风险。因此，如何为患者提供理想的镇静，同时又保证有效的自主通气，已成为行AFOI时的最大挑战。瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动药，起效迅速，消除半衰期和持续输注半衰期短，长时间输注体内无蓄积，能提供良好的镇静和镇痛。近年来，有研究结果显示，瑞芬太尼用于AFOI时所需浓度为3．74ug／L，与其镇静浓度3．20ug／L相近，且低于其呼吸抑制浓度5ug／L～8ug／L。已有许多研究证实，瑞芬太尼单独或联合异丙酚等镇静药物用于AFOI，可显著减轻气管刺激和心血管反应，完成AFOI操作，本文予以综述。
1行AFOI时所用瑞芬太尼剂量对机体的影响1．1对血流动力学的影响
瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖性的，研究结果显示幢引，单纯AFOI剂量瑞芬太尼对血压和心率的影响轻微，变异率小(2％～8％)，未见明显血流动力学改变。当和其他镇静药物共同应用时，血压可有较大幅度的变化，并有明显的心动过缓，但格隆溴胺可以预防。
1．2对呼吸的影响
呼吸抑制是瑞芬太尼在清醒气管插管中的主要问题，存在明显的剂量依赖性。对健康志愿者的研究发现，静脉注射0．ug／kg～2．ug／kg瑞芬太尼后2．5min～5min呼吸抑制达峰值，动脉血二氧化碳分压和氧分压于5rain时改变最大。在给药后15rain内，呼吸完全恢复正常。当瑞芬太尼有效浓度达到5ug／L～8ug／L，可引起明显的呼吸抑制和缺氧。发生轻度呼吸抑制时，减小用量或停药后3rain内呼吸恢复到正常。
1．3对肌僵的影响
研究显示，瑞芬太尼剂量2ug／kg，注射时间lmin，不会发生肌僵，初始剂量不应超过lug·kg-1．Min-1。在AFOI的研究文献中尚未见相应报道，这可能是行AFOI时所用瑞芬太尼剂量尚不足以致肌僵发生。
2瑞芬太尼在AFOI中的应用2．1单独应用目前已有不少学者通过一系列临床试验对单独使用瑞芬太尼行AFOI进行研究，Mingo等旧。对24名困难气道患者单纯静脉泵注瑞芬太尼(0．2ug·kg-1．Min-1～-0．5ug·kg-1．Min-1。)行AFOI，平均输注9rain后插管，插管成功率达％，但其中54％的患者出现明显的呛咳反应，插管知晓率高达56％，随访后发现大部分患者对插管过程表示满意，可以耐受。在此输注速度下有3名患者出现呼吸抑制(呼吸频率2次／min～8次／min)，但均可唤醒，随后呼吸频率及血氧饱和度恢复至正常水平。靶控输注(targetcontrolledinfusion，TCI)技术能够为患者提供更安全的镇静浓度。在一项前瞻性随机对照临床研究中，Lallo等对60例患者TCI瑞芬太尼或异丙酚后行AFOI。该研究显示，单纯剂量瑞芬太尼(2．4txg／L)与异丙酚(3．9mg／L)比较，插管成功率(96．7％)相似，而在提高患者合作程度、改善插管条件及减少副作用方面明显优于异丙酚。瑞芬太尼组患者均能维持有效自主呼吸，血氧饱和度≥98％，插管后呼气末二氧化碳平均为39mmHg(1mmHg=0．kPa)，未见明显呼吸抑制及二氧化碳蓄积，安全性远较异丙酚组高，但插管知晓率高达96％。Hu等同样采用单纯TCI瑞芬太尼(3．9ug／L)对20例困难气道患者行AFOI，研究结果与Lallo团队相似。此外，Vennila等根据镇静深度调节TCI剂量，当患者Ramsay评分达3～4分时行纤支镜气管插管，测得此时瑞芬太尼血药浓度为7．42ug／L，该浓度可能已经超过安全效应室浓度，但在此研究中未发生严重呼吸抑制等不良事件，插管知晓率(90％)也并未因浓度的提高而有所下降。
研究表明，单独使用瑞芬太尼基本能够满足AFOI需要，且副作用相对较低，但是其插管知晓率明显较高。虽然研究中大部分患者可以耐受插管反应，满意度相对较高，然而对于极度焦虑患者可能存在一定副作用。
2．2联合应用
由于单独使用瑞芬太尼，其插管知晓率较高，部分患者可能产生不良记忆，近年来不少学者开始尝试联合用药，以尽可能提供理想的镇静，降低插管副作用，减少插管知晓的发生。
2．2．1咪达唑仑
咪达唑仑作为苯二氮革类受体激动剂，小剂量应用具有镇静、催眠、抗焦虑等作用，能产生可靠的顺行性遗忘，对呼吸循环影响小。虽然目前在AFOI中尚未见单独将咪达唑仑作为对照因素的研究，但是Puchner等在对37名患者进行AFOI的研究中，通过静脉注射瑞芬太尼(0．25ug·kg-1．Min-1～～0．5ug·kg-1．Min-1。)同时口服咪达唑仑(10mg)，发现该剂量下行AFOI患者未出现明显呼吸抑制，血氧饱和度均≥92％，插管后平均呼气末二氧化碳分压为37．8mmHg，插管副作用发生率低，插管知晓率仅为16％。Rai等将24名患者随机分为两组，分别TCI瑞芬太尼(3．2mg／L)或异丙酚(1．3mg／L)行AFOI，诱导前均静脉注射小剂量咪达唑仑(1mg～3mg)。结果显示，该浓度下两组患者镇静评分相似(Ramsay评分=3分)，且均未出现明显的呼吸抑制，但瑞芬太尼组较异丙酚组在插管评分(1分VS3分)、插管时间(66S．VSS)、患者耐受程度等方面更优，瑞芬太尼组插管知晓率(64％)也明显低于Vennila等报道的90％。Song等联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1．5mg～2．0mg)序贯测定AFOI所需瑞芬太尼最佳剂量，测得其EC95％为3．38ug／L。以上研究结果表明，相对于单纯瑞芬太尼，在安全剂量下复合小剂量咪达唑仑并未增加呼吸抑制的发生，然而在降低插管知晓率方面存在一定优势。
2．2．2丙泊酚
丙泊酚作为快速静脉麻醉药，可用于清醒插管镇静并产生良好的遗忘作用。Carlero等通过TCI瑞芬太尼(3．2Img／L)复合异丙酚(2．0mg／L)行AFOI，20例困难气道患者均未发生呼吸抑制(血氧饱和度≥94％)，一次插管成功率达80％，呛咳发生率相对较低，患者满意率高达％。其中85％的患者对插管过程没有记忆，较单纯使用瑞芬太尼有了明显改善。该研究结果与Neidhart等的研究结果相似。研究证实，丙泊酚复合瑞芬太尼用于清醒镇静的效果与剂量呈正相关，同时，随剂量增大，呼吸抑制和镇静过度的风险也随之加大。对于TCI瑞芬太尼复合异丙酚在AFOI中的应用，专家已有一定的共识在大多数患者中，瑞芬太尼有效浓度维持在3ug／L～5ug／L，联合异丙酚1．0mg／L能够获得良好的镇静满足气管插管，且知晓率低。然而对于一些可能对阿片类药物存在耐受的患者，需要通过增加异丙酚的有效浓度(1．0mg／L-1．5mg／L)来提供良好的镇静。
2．2．3右美托咪定(dexmedetomidilie，Dex)
Dex作为选择性仪：肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛、基本不抑制呼吸等特点。其在呼吸抑制方面的安全性已得到广泛证实，不仅可以安全应用于正常患者，甚至对于不能完全合作或者已经存在通气不足、气道阻塞、呼吸衰竭的患者也是安全的。另外，它还能有效地预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应性，抑制插管刺激，减少心血管不良事件的发生。近年来，Dex凭借这些优点已开始应用于AFOI。研究表明Dex虽然能够使患者提供良好的合作，但单独使用不能有效抑制插管过程中的呛咳反应，插管成功率相对较低。
目前，国内已有学者开始尝试将Dex联合瑞芬太尼应用于AFOI。研究显示，瑞芬太尼(0．5mg／kg)复合Dex(1．0ug/kg)，与复合异丙酚(1．5mg／kg)比较，呼吸抑制风险小(0VS10％)，呛咳反应发生率低(10％VS35％)，且在降低插管知晓率方面存在一定优势(5％vS30％)。以上研究表明，瑞芬太尼在AFOI中的应用已得到广泛认可。联合用药可以弥补单独使用瑞芬太尼的缺陷，然而复合眯达唑仑或异丙酚又可能增加呼吸抑制的风险，故应根据实际情况及要求严格把握剂量。复合Dex虽然在呼吸抑制方面可能具有一定优势，但最佳输注方案有待进一步研究探讨。
3瑞芬太尼在特殊患者AFOI中的应用瑞芬太尼在血液与组织中经非特异性酯酶迅速水解，代谢物经肾脏排出，消除率基本不受体重、性别和年龄的影响。然而，对于瑞芬太尼在AFOI中的应用，仍有几点值得注意：①肥胖患者较正常人清除率相对较低(1．68ug·kg-1．Min-1VS2．54ug·kg-1．Min-1)，因此，在临床，对于肥胖患者的给药方案应根据理想体重而不是实际体重制定；②对于年龄20岁～85岁的患者，瑞芬太尼分布容积下降25％，清除率下降33％，因此，临床上对年龄大的患者应酌情减量；③肾功能衰竭患者代谢物清除率明显降低，但由于代谢物的效价仅为瑞芬太尼的0．1％～0-3％，基本不影响其在机体的代谢；④慢性肝功能不全患者对瑞芬太尼的呼吸抑制作用敏感性增加，较小剂量瑞芬太尼(1．56ug／L)便可使分钟通气量下降50％。因此，当瑞芬太尼应用于特殊患者AFOI时，更应在指导方案的基础上适当调整剂量，确保患者安全。
4结语AFOI作为目前临床上处理预见性困难气道有效的方法之一，广泛应用于临床实践，同时，AFOI过程中提供适度的镇静已成为广大麻醉医师的共识。瑞芬太尼作为一种相对理想的药物被单独或联合应用于临床实践，然而，选择何种理想的方案一直困扰着大家。另外，无论瑞芬太尼单独或者联合应用，局麻药气管黏膜表面麻醉(2％利多卡因4ml～5ml或1％丁卡因2m1)或静脉注射(1mg／kg利多卡因)均能有效抑制插管反应，提供良好的气管插管条件，几乎已经成为麻醉医师实施AFOI的共同选择。近年来，随着新型镇静药物的出现以及TCI技术的成熟，瑞芬太尼可以联合其他药物在保留自主呼吸的同时尽可能达到理想的镇静镇痛水平，保证插管需要，减少副作用发生。虽然，瑞芬太尼在AFOI中应用的安全性得到一定程度的认证，但在实际运用中应注意患者的个体差异，特别是对存在严重困难气道要慎用或禁用。
参考文献（略）
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