患者是白人男性，63岁，体重kg，因右眼睑下垂、浮肿、视力模糊、呼吸急促2天就诊。该患者的病史有:高血压、骨关节炎、前列腺肥大、肾结石、IV期恶性黑色素瘤转移到肝脏和大脑。服药情况为:氯沙坦mg，美洛昔康15mg，坦索罗辛0.4mg，所有药物每日服一次。患者出现这些症状之前的两周第一次接受pembrolizumab的治疗，入院六周前接受过放疗。
体格检查除了轻度右上睑下垂、眶周水肿和轻度红斑外没有特殊表现。MRI提示持续性双侧脑转移瘤，但四周前检查时有所改善，无其他急性颅内畸形。X线检查发现心脏肥大以及小的左侧胸腔积液。实验室检查发现，肌酸磷酸激酶(CPK)单位/升、天门冬氨酸氨基转移酶单位/升、谷丙转氨酶单位/升，肌钙蛋白1.ng/mL，其他指标均正常。入院后，患者用啶斯的明mg/6h、泼尼松60mg/天治疗肌炎，经验性的头孢曲松钠1g/24h预防感染。
住院第二天，病人面部肌力逐渐下降，双侧下垂，呼吸困难加重。患者被转入ICU，开始非侵入性正压通气治疗恶化的呼吸衰竭。由于患者不断虚弱和呼吸功能障碍，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)40g/天(约毫克/公斤/天)。在入院第六天，类固醇方案从强的松60毫克改为甲基强的松龙1g/天，共七剂。
住院一周后，血清检测结果显示乙酰胆碱受体调节剂抗体阳性，61%抑制，抗MuSK阴性。综合以上发现和使用pembrolizumab，该患者诊断为PD-1所致自身免疫学重症肌无力，开始血浆置换，在第九天，患者越来越困倦，出现严重呼吸衰竭，pCO2为69mmHg，患者肋间肌肉肌力降低，开始进行机械通气。
尽管吡啶斯的明mg/6天持续11天，泼尼松60mg/2天，随后甲基强的松龙1g/天持续治疗9天，IVIG治疗5次，血浆置换7次，但是患者的症状仍未明显改善。很遗憾，患者入院12天后去世。
讨论年12月18日，美国食品和药物管理局(FDA)批准了Pembrolizumab(商品名Keytruda，默沙东公司)的扩大应用范围，用于不能手术切除或转移性黑色素瘤的治疗，这种新增应用范围包括对晚期或转移性黑色素瘤的初始治疗。有研究表明，Pembrolizumab临床上值得注意的免疫介导的不良反应包括关节炎、剥脱性皮炎、天疱疮、葡萄膜炎、肌炎、格林巴利综合症、重症肌无力、血管炎、胰腺炎、溶血性贫血和脑组织内炎性灶部分发作。最常见的不良反应是疲劳、瘙痒、皮疹、便秘、恶心、腹泻、食欲下降。
在本则病例中，虽然患者进行了积极的治疗，但最后患者还是死亡。这说明pembrolizumabassociated对于传统的重症肌无力治疗可能无效。因此，临床医师应该重视这种不良的预后。本病例进一步强调患者病情恶化和MG出现和时间不可预测性。
病例启示获得准确和彻底的服药史，包括IV类药，对于鉴别药物不良反应和治疗至关重要。
医博士编译自：MarchKL,SamarinMJ,SodhiA,etal.Pembrolizumab-inducedmyastheniagravis:Afatalcasereport.JournalofOncologyPharmacyPracticeOfficialPublicationoftheInternationalSocietyofOncologyPharmacyPractitioners.;doi:10./.[Epubaheadofprint]
来源：医博士网
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