上海交通大学附属瑞金北院麻醉科
也许对于医生来说最重要的就是疾病诊断的能力。如果我们不能及时准确地发现问题，便无法进行有效地治疗，反而可能对患者造成伤害。近年来，床旁即时超声（point-of-careultrasound）已成为提高床边评估能力的重要方式。床旁即时超声是指在患者床边通过超声实时获取图像，并利用这些信息进行诊断和指导治疗的技术。虽然普通超声在门诊就可以进行，但“床旁即时超声”强调的是更加简单、快速、以目标为导向的超声检查。在某些医疗情况中，床旁即时超声几乎包括对患者所有主要部位的评估，包括心血管、肺、气道和腹部等方面的评估。目前，床旁即时超声已经在某些特殊专科中得到广泛地认可，例如急诊和危重症患者的治疗。然而，尽管患者在围术期与急诊、重症监护等环境存在类似的合并症和急性事件，但麻醉科在围术期床旁即时超声的使用和发展较慢。事实上，诸如气胸、低血容量、心功能不全、心包和胸腔积液、胃容量、腹腔出血和肺水肿等情况均可从床旁即时超声中发现。基于此，来自美国洛马琳达大学医学中心麻醉科的DavinderRamsing医生等人，通过搜索并综合已发表的文献，为我们阐述了关于围术期床旁即时超声的最新证据以及普通麻醉医生对它的应用。该篇综述近期发表于《Anesthesiology》1。内容
围术期床旁即时超声的应用通过总结目前已证明与围术期相关的床旁即时超声技术，可分为以下几类：心血管评估、肺和气道评估、腹部和盆腔评估以及其他（图1）。图1.目前主要的围术期床旁即时超声技术心血管评估床旁即时超声已被证实在评估心血管功能、寻找血流动力学不稳定及休克原因等方面起重要作用。床旁即时超声可通过多种方法来评估静态和动态的容量状态，例如，下腔静脉直径和左室舒张末期直径分别与中心静脉压和每搏量有很强的相关性，这些参数有助于及早发现低血容量状态。此外，可通过多普勒超声评估心脏和大动脉内血流搏动的变化以预测液体反应性。这种动态监测技术可以优化个体在Frank-Starling曲线上的位置，达到最佳的心输出量。在心脏结构评估方面，床旁即时超声可以对心包积液、严重的左/右心室功能不全、提示冠心病的节段性室壁运动异常和瓣膜疾病等问题进行评估。事实上，已有研究证明由麻醉医生实施心脏超声可以准确地检测出重要的心血管病变，并影响围术期的处理策略。同时，运用这些技术可以探寻休克的原因(心源性、梗阻性、分布性和/或低血容量性)，并有助于无脉性电活动和心搏骤停患者的复苏。目前，已发表了多种床旁即时超声中心血管评估的方案，其中FATE方案（FocusAssessedTransthoracicEchocardiographyprotocol）是提出时间最早、应用最广泛的方案。另外，有学者提出了其他方案，例如FoCUS方案（FocusedCardiovascularUltrasound）等2。肺和气道评估床旁即时超声已被证明在气道和肺的评估方面有很高的实用价值。围术期的气道超声有助于困难气道的判断，检测气管内导管的位置，以及协助紧急环甲膜切开等。在肺部评估方面，床旁即时超声在诊断气胸、胸腔积液和间质性肺疾病方面优于胸部平片。此外，肺部超声还有助于区分肺反应性状态(如哮喘/慢性阻塞性肺疾病加重)和肺实质疾病状态(如肺水肿、肺不张、肺炎)。最后，肺部超声与心血管超声相结合有助于检测肺栓塞。这些部分组合在一起称为BLUE方案（BedsideLungUltrasoundinEmergencyprotocol）。其他方案，如FALLS方案（theFluidAdministrationLimitedbyLungSonography），也被证明对呼吸衰竭的多因素评估是有用的。腹部和盆腔评估在急诊中评估心包、腹部和盆腔内游离液体的FAST检查（FocusedAssessmentwithSonographyforTraumaexam），是最有效、运用最广泛的床旁即时超声之一。有研究表明，通过FAST检查可确定髋关节手术后腹腔内液体增加和术后疼痛之间存在关系4。另外，利用FAST检查可以快速诊断术后腹腔内出血，利于将患者转回手术室重新探查。围术期床旁即时超声还可以用于判断胃内容物的存在和体积。通过这项技术可以量化患者胃内容物的体积，帮助孕妇、肥胖和儿科患者评估胃内状态。需要注意的是，这种方法常用于帮助患者进行风险评估，而不是改变禁食原则。其他评估麻醉医生可以利用床旁即时超声对其他围术期常见问题进行评估，包括辅助气管切开术的超声、肌肉骨骼/软组织超声、通过眼部超声评估颅内压、肾/泌尿系超声、经颅多普勒超声和深静脉血栓超声等。此外，随着床旁即时超声的发展和麻醉医生应用频率的增多，相关专业协会应定期审核并增加围术期床旁即时超声的适应征。未来发展与其他新医学技术类似，在列入指南和临床指导前，围术期床旁即时超声已经证明其临床价值。目前，麻醉医生术中使用经食道超声心动图检查（TEE）指导手术，已经得到临床指南的支持，然而，麻醉医生应用床旁即时超声还没有进入专业协会的指南，也缺少相应的方法指导。因此，目前麻醉医生运用床旁即时超声进行诊断的准确性仍不稳定。幸运的是，有一些措施支持麻醉医生应用即时超声。年，美国医学协会（AmericanMedicalAssociation,AMA）通过决议强调：所有经过培训的医生均可运用超声进行检查，医院应根据专科指南授予相关医生超声检查的权力。年，一项关于围术期床旁即时超声的教育项目FORESIGHT发表3。年，一个多学科工作小组调查后呼吁，相关专科应尽快确立最低培训标准并在住院医师课程中加入床旁即时超声的培训。非住院医师的教育策略虽然目前将围术期床旁即时超声纳入麻醉科住院医师培训的做法令人鼓舞，但同时也需要对非住院医师进行有效的教育。多个协会倡议，通过在线培训和workshop等形式加强床旁即时超声的教育。在线教育方面，美国区域麻醉医师协会（theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiologists）整合了一套有效的在线教育课程（
