护士在工作中有很多小细节需要注意，各个小细节像链条一样紧紧连在一起，只有做好了这一环，下一环才能顺利进行下去，各个环节相辅相成，缺一不可。
我们来一起学习下面的几个护士需要掌握的知识，以备不时之需。
经留置针采血，采集的标本
会影响检验结果吗？
从普通钢针直接采血仍是目前推荐的标准采血方法，那么能否利用留置针采血？采集的血液标本是否会对检验结果产生影响？以上问题常常成为护士临床工作中的争论点。
有些人认为，刚打上的静脉留置针，没有输过液体，也没有用过稀肝素封管液，应该不会影响检验结果。如果已经用了几天、输过液体的留置针采血，那有可能会影响检验结果。
也有人认为，留置针的型号可能会对溶血有一定影响，因为留置针的管径越小，产生的压强越大，对血细胞造成的破坏性越大，越容易引起溶血。如果经留置针采血时，尽可能选择型号大一点的留置针。
1、对标本溶血率的影响
事实上，与标本溶血有关的两个重要因素分别是负压过大和采血针管径过细。有研究显示，随着管径减小标本的溶血率增大。研究者认为一次性采血针管径更细，红细胞更易受到挤压而导致标本溶血。
有研究合并16篇文献例血液标本进行分析，发现留置针采血不会提高标本的溶血率。即使是在报告会提高溶血率的文献中也指出：通过留置针采集的血液标本溶血率在实验室要求的标本合格率范围内（血液标本溶血例数＜2%）。
研究结论认为：留置针采血可能会对标本的溶血率产生影响，但这种影响的差异没有统计学意义。
2、对检验结果的影响
文献报道，输入液体或封管液对检验结果的影响有：液体对血液的稀释作用和液体成分会影响同种成分的检验结果。
这两个影响都可以通过一定措施来消除：封管中的留置针弃去一定量血液后再采血；输液中的留置针暂停输液一段时间使输入液体充分进入血液循环再弃去一定量血液后采血。
研究显示，暂停输液一段时间和（或）弃去一定量的血液后采血，对白细胞、红细胞、血小板计数、空腹血糖、血清钠、钾、钙、氯浓度等检验结果的影响差异均无统计学意义。提示采取适当方法后，可以从输液或封管后的留置针中获得可靠的血液标本。
在经外周静脉留置针采血时，大家还需要注意以下几个问题：
1、在抢救过程中，人员充足且患者血管条件允许的情况下，为了保证血液标本的完好，确保化验结果的准确性，尽量使用静脉采血针进行采集血液标本。
2、经外周静脉留置针采血时，为了保证血液标本的质量，尽量降低血液标本的溶血率，应选择粗管径的留置针进行静脉穿刺及采集血液标本（18G留置针采集血标本溶血率最低，其次20G，22G留置针采集血标本溶血最高）。
3、因为留置针管腔内会残留部分输入液体或封管液，因此需要弃去一定量的血液再进行采血。为避免浪费患者的血液，临床可以根据留置针的型号大小及抽血检验的项目等实际计算弃血量，普通留置针推荐弃去血液2~5ml为宜。
4、患者由于疾病造成循环血量不足的情况下，不建议使用此种方法采集血液标本，血容量不足时此种方法采血，即时穿刺成功，采集血液标本的失败率很高，同时，标本的溶血率也很高。
5、在使用留置针进行采血的方式上，杜绝使用留置针连接注射器进行采血，同时，禁忌小管径的留置针进行静脉穿刺及采集血液标本。
6、在临床工作中还要根据患者的循环功能、凝血功能、输液量、输液速度、采集的血标本的类型及采血量等综合考虑使用哪种采血方式。
7、要根据患者的病情、血管情况、当时的人力配置，在充分保证血液标本质量的前提下，选择更适合的采血工具及采血方式进行采集血液标本。
糖皮质激素在急症中如何使用？
可以退热吗？
糖皮质激素是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称皮质类固醇，如可的松、氢化可的松、泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松等。那么，糖皮质激素在急症疾病中如何使用呢，可用作退热剂吗？
糖皮质激素的退热
《发热待查诊治专家共识》（年）中指出，糖皮质激素对感染性和非感染性炎症都有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都有良好的退热作用。
此外，糖皮质激素还可扩张血管，改善微循环，增强心肌收缩力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，可用于休克、多器官功能衰竭及严重炎症反应综合征等治疗。注意滥用糖皮质激素不但改变原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，且长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或诱发二重感染，延误必要治疗。因此，原则上不主张在病因未明的发热者中使用糖皮质激素，尤其不应作为退热药物使用。
糖皮质激素可抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能，导致机体抵抗力下降，反而有可能使潜在的感染病灶（如化脓性病灶）活动和扩散，即易感性增大，或加重现有的感染和诱发潜伏性感染，同时其抗炎作用可掩盖症状直至感染发展至晚期。
糖皮质激素与抗生素的联用
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（年）中指出，某些情况下，如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等，可适当应用糖皮质激素辅助治疗。某些细菌感染性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗。《大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见》（年）中指出，急性鼻窦炎可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联用。
使用糖皮质激素应谨慎，需同用足量有效的抗菌药物治疗，在短期合用糖皮质激素后，及时迅速减量或停药。抗微生物治疗未能控制的细菌感染者禁用。此外，国家药监局关于修订氢化可的松注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书的公告（年第35号）——氢化可的松注射液说明书修订要求中指出，氢化可的松注射液的辅料中含有乙醇，与有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮、有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用，会引起双硫仑样反应，如潮红、皮疹、胸闷、气短、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等，应避免与抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用。
十大类抗菌药物不良反应
抗菌药物，是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。目前，抗菌药物几百种，使用过程中至少要记住以下常见的或严重的不良反应。
1、青霉素类：青霉素，阿莫西林等
（1）过敏反应：可发生过敏性休克（Ⅰ型变态反应）和血清病型反应（Ⅲ型变态反应）。其它过敏反应尚有溶血性贫血（Ⅱ型变态反应）、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。
中国药典临床用药须知规定：患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72h以上，应重新皮试。
（2）赫氏反应：赫氏反应的诱发原因是由于药物对梅毒螺旋体的杀灭作用太强，导致梅毒螺旋体大量死亡，大量有害物质从死亡的梅毒螺旋体内溢出以及机体内部的变态反应引起机体出现的不适反应。
（3）毒性反应：青霉素肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量本品可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应）。
（4）二重感染：治疗期间可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌药物都可引起二重感染。
2、头孢菌素类：头孢氨苄，头孢地尼等
（1）过敏反应：说明书明确要求皮试的头孢菌素有：头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。
（2）凝血功能障碍：所有头孢菌素都能抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的导致出血的不良反应，部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。
（3）双硫仑样反应：使用含有甲硫四唑侧链的头孢菌素数日之后，如果饮用酒精类饮料，有时会出现潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸加快，偶有低血压和意识模糊的临床表现，这就是所谓的“双硫仑样反应”。
头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉定、拉氧头孢等均可导致双硫仑样反应，其中头孢哌酮的报告最多，而头孢噻肟、头孢他啶等无甲硫四唑侧链，所以这类头孢菌素不会导致双硫仑样反应。
（4）头孢类抗生素脑病：头孢类抗生素的一种并不少见的中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全患者，用量过大，静滴速度过快，疗程过长时，药物迅速进入脑组织，即脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神经系统症状。
3、喹诺酮类：氧氟沙星，莫西沙星等
（1）重症肌无力加重：所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状。重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸，重症肌无力患者应慎用此类药品。
（2）周围神经病变：如果患者出现周围神经病变的症状，如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等应停用氟喹诺酮。
（3）影响糖尿病患者的血糖控制水平：洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮类药品可能影响糖尿病患者的血糖控制水平，其中莫西沙星的风险最高。
（4）神经/精神系统损害：因分子结构含氟，氟喹诺酮具有一定脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，阻断抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）与受体结合，产生中枢神经系统兴奋。主要表现为头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等，严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。
（5）光敏反应：主要表现为手、颜面及其他暴露于光下的皮肤出现红肿，伴瘙痒或灼热感，严重者出现皮肤脱落。光敏反应是氟喹诺酮类药物的类反应，与氟喹诺酮类的化学结构有关。因此，在使用氟喹诺酮类药物时，应避免接触日光及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。
4、大环内酯类：红霉素，阿奇霉素等
（1）心脏毒性：大环内酯类抗生素的心脏毒性主要表现为QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速，来势凶险，临床上患者可出现昏迷和猝死，以红霉素诱发为多。
为减少或避免心脏毒性的发生，临床医师在应用本类药物前需了解其诱发心脏毒性的可能性，根据患者病情和合用药物情况谨慎选药，用药期间注意观察，必要时监测心电图。
（2）肝脏毒性：在常用剂量下，肝毒性较小。肝毒性反应，主要表现为胆汁淤积、肝功能异常等,一般停药后可恢复。如阿奇霉素可引起肝功能改变，使ALT和AST升高，罗红霉素在较短疗程中应用也可导致黄疸和肝功能异常。
附：抑制茶碱代谢：本类药物可抑制茶碱的正常代谢（阿奇霉素除外），故不宜和氨茶碱类药联合用药，以防茶碱浓度异常升高而引起中毒，甚至死亡。医院进行茶碱浓度监测，以防意外。
5、四环素类：米诺环素，多西环素等
（1）影响牙齿和骨骼的发育：主要是对胎儿和婴幼儿的影响，四环素类抗生素能在胚胎和幼儿的骨骼和牙齿中沉积，并与钙结合，从而可引起牙齿釉质变黄（俗称四环素牙）和发育不全。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。
（2）胃肠道反应：如恶心、呕吐、上腹不适、腹胀、腹泻等，偶可引起胰腺炎、食管炎和食管溃疡的报道，多发生于服药后立即卧床的患者。
（3）中枢神经系统：偶可致良性颅内压增高，可表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
6、氨基糖苷类：庆大霉素，阿米卡星等
（1）耳毒性：包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤。前庭功能障碍表现为头昏、视力减退、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调；耳蜗听神经损伤表现为耳鸣、听力减退和永久性耳聋。临床上应避免与高效利尿药或顺铂等其他有耳毒性的药物合用。
（2）肾毒性：氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小球。肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等，严重时可产生氮质血症和导致肾功能降低。
（3）神经肌肉阻断：最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后，也偶见于肌内或静脉注射后。其原因可能是药物与Ca2+络合，使体液内的Ca2+含量降低，或与Ca2+竞争，抑制神经末梢Ach的释放，并降低突触后膜对Ach敏感性，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。
7、硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑等
（1）神经毒性：硝基咪唑类药物能透过血脑屏障，具有神经毒性作用，用药时可能出现神经系统不良反应，如头疼、头晕等，如疗程加长则容易出现神经毒性造成精神异常。
（2）双硫仑样反应：可抑制乙醇代谢，引起体内乙醇蓄积，干扰乙醇的氧化过程。合用可出现双硫仑样反应（面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等）。在治疗期间及停药后7日内，应避免接触含酒精饮品。
（3）胃肠道反应：如恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适、腹部绞痛、味觉改变、口干、口腔金属味等，一般不影响治疗。
8、磺胺类：复方新诺明等
（1）交叉过敏：对一种磺胺药过敏的患者对其它磺胺药可能过敏。对呋塞米、砜类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者，亦可过敏。
（2）结晶尿：治疗中如发现结晶尿或血尿时即可给予碳酸氢钠及饮用大量水，直至结晶尿和血尿消失。应用疗程长，剂量大时宜同服碳酸氢钠并多饮水，不可与维生素C合用。
9、氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素等
（1）与剂量无关的骨髓毒性：严重的、不可逆性再障，病死率高，少数存活者可发展为粒细胞性白血病。发生再障者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，并发瘀点、瘀斑和鼻衄等。
氯霉素局部使用时如疗程长、反复应用，亦可有一定吸收，偶也可发生血液系统毒性反应。
（2）灰婴综合征：临床表现为腹胀、呕吐、进行性苍白、紫绀、微循环障碍、体温不升、呼吸不规则。常发生在早产儿或新生儿应用大剂量氯霉素时。
（3）肝毒性：原有肝病者应用氯霉素有引起黄疸、肝脂肪浸润、甚至急性肝坏死的可能。
（4）神经毒性：长期用药后可出现周围神经炎和视神经炎，听力减退、失眠、幻视、谵妄等症状，多属可逆性。也有长期用药后发生视神经萎缩而致盲的报道。
10、林可霉素类：林可霉素、克林霉素等
（1）可引起伪膜性肠炎：发生率较高，可能超过2%。如出现伪膜炎肠炎，选用万古霉素口服0.~0.5g，每日4次进行治疗。
（2）具有神经肌肉阻滞作用，可引起呼吸抑制，可能会提高其他神经肌肉阻滞剂的作用。
来源：外科护理、药评中心
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