重症肌无力治案一则
彭XX，女，57岁，退休，深圳宝安。
年12月8日初诊。
该患自述身体一向健康，并无大病。10月21日晨起自觉头痛，感觉左眼睑抬不起来，如挂门帘。医院，排除眼科疾患。未针对性的用药，症状渐及性加重，有晨轻暮重现象，休息后缓解。医院神经科药物试验及相关检查（甲状腺、胸腺），确诊重症肌无力。给予溴吡斯的明60mg/次，日叁次口服。患者因惧怕该药的依赖性而改投中医，延医于此。
左眼睑下垂抬举不能月余。劳作后加剧，休息后缓解，“晨轻暮重”现象。平素时有泛酸、食后胃脘胀痛牵及后背，伴有周身汗出，晨起口苦。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉细。查：左眼睑下垂，眼裂小。相关检查未见异常。印诊：重症肌无力（眼肌型）。
该患年届六旬，平素身体尚可。近一个月出现左眼睑下垂，其病位应在脾土。眼睑为中焦脾胃所属，上眼睑属脾，下眼睑属胃。劳作后加剧，并有“晨轻暮重”现象。当以脾气虚诊治。另，该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，此乃中土虚，土不覆火之征。治以补脾气，调中焦为要。方用东垣升阳益胃汤加减。
生黄芪50白术15党参30半夏15
黄连10当归20柴胡10千斤拔20
防风10白芍15升麻10炙甘草10叁剂水煎服
年12月11日二诊
上方叁剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓，余症如前。上方黄连减至5克，生黄芪增至75克。五剂水煎服。
年12月16日叁诊
上方后左眼能少许睁开，食后胀等症已无大碍。上方减防风，风药虽可鼓舞脾胃之清阳，但毕竟是风燥之药，不可久服。易为枳壳5克、生黄芪增至克。十剂水煎服。
年12月31日四诊
上方十剂后，左眼睑用力可有所抬举，眼裂渐大。舌脉无变化。上方减黄连，生黄芪增至克、加仙灵脾30克。五剂水煎服。年1月4日五诊
上方后多年的口臭祛，可为“土不覆火”之佐证。时有口干，舌脉如前。调方如下：
生黄芪白术15党参30茯苓20
千斤拔20山药30升麻10当归20
柴胡10仙灵脾30山茱萸30炙甘草10五剂水煎服
…………
年1月20日七诊
本次来诊，左眼睑用力已经可以完全睁开，与右眼裂同大，但不持久。上方减柴胡，加桂枝20克，五剂水煎服。
…………
年2月10日九诊
上方十剂后，眼睑完全睁开，眼裂正常。但眨眼的疲劳试验（+）。上方继续调整生黄芪用量至克。再进五剂。年3月5日十二诊
上方连续服用十五剂，左眼的疲劳试验（-）。上方调整生黄芪、桂枝15。五剂水煎服。
…………
年4月3日十四诊
上方又进十二剂，症状稳定。上方调整生黄芪，十剂水煎服。一周叁剂口服，一个月停药，至今未复发。
重症肌无力（myastheniagravis,MG）是神经科的难治性疾病，说它难治，是因为诊断明确，机制清楚，但临床治疗颇为棘手！
该病是神经与肌肉接头之间传递功能障碍的疾病。目前，国内外学者公认的学说是突触后膜学说。实验研究证实：突触后膜上的乙酰胆碱（Ach）功能受体数目减少70%-89%，导致突触前膜释放的Ach不能与突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）结合，而丧失生理功能（肌肉收缩无力）。患者血清中也可检测到抗乙酰胆碱受体的抗体（AchRab），该抗体（AchRab）与后膜的受体（AchR）结合，竞争性的抑制了前膜释放的Ach递质的功能。病变部位就在突触后膜，是自身免疫性疾病，机制明确。现代医学针对此发病机制，一是应用胆碱酯酶抑制剂（嗅吡斯的明），增加乙酰胆碱在突触后膜的含量而发挥作用，这只是暂时缓解症状，对症治疗，停药依然如故；二是激素的长期应用，该病是激素依赖性疾病，减药时易复发，需长期服用。这两类药物有些患者一生都很难摆脱。这一直是临床治疗上的难点，神经科医生对此病的治疗颇为头痛！
中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。眼睑下垂、四肢无力、吞咽困难（构音障碍）是重症肌无力临床常见症状。其中眼睑下垂（眼肌型）临床较为常见。
该患就是一例眼肌型重症肌无力患者，表现左眼睑抬举无力，下垂如挂门帘状。单凭此证中医多归属“睑废”（清.黄庭镜《目经大成》）“目胞萎”的范畴。这只是笼统的认识，从证的层面如何来考虑呢？
“脾主肌肉”中医经典认识已成定论。眼部有五轮之说：“五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”并有肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）之别。这里胞睑就是眼睑，上下眼睑的肌肉及皮肤，属肉轮。肉轮五行属土，五脏属脾，脾主肌肉，所以，肉轮疾病常与脾胃有关，临证治之于脾胃。
该患左眼睑下垂，并有晨轻暮重，劳作后症状加剧的特点。单凭此点即可考虑脾气虚之证。又该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，结合现症（眼睑下垂）以往症状应为脾土虚，土不覆火，阴火上浮之征。
由此可知，眼睑下垂不是突发偶然的，而是脾土虚损日久，积聚而成。针对此证，当以大力扶土（补脾）佐以泻阴火，调和脾胃。方用东垣升阳益胃汤加减。
现方中芪、参、术、苓、草补脾益气以扶土；半夏、黄连寒温并用，辛开苦降，治阴火以除痞满；防风、升麻为风药，鼓舞脾胃之清阳，升提阳气为东垣之最擅！当归养血使既补之气有所依归；柴胡、白芍疏理肝木，防止土弱肝郁之虞；千斤拔补脾温和，有南方黄芪之美誉，以助大队补脾药之不足，而为相须。全方共奏补脾益气、泻虚火、调和脾胃。恰和该患初诊之病机。
上方叁剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓解，五诊时连同经年的口臭一并驱除，进一步证明是脾土弱所为。扶正（补脾土）其邪自祛（土能覆火）。
五诊时阴火已祛，时有口干，遂调整方剂，减半夏、黄连（已无痞证）、防风（风药久服太燥）、白芍（当归一味即可）；加山药、茯苓增大补脾之力；仙灵脾温肾阳以助脾生化有源；山茱萸酸敛，与当归相伍加大摄藏之力。方中黄芪已逐渐增至克。集全方之力，意在大力补土以起萎（目胞萎）。
七诊时左眼用力可完全睁开，但不持久。九诊时左眼完全睁开眼裂与右眼等大，但疲劳试验（+）。十二诊左眼疲劳试验（-），表明左眼已无不适，再进十二剂。十四诊症状稳定，为巩固疗效，将黄芪减至克，隔天一剂，每周服叁剂，连服一个月而停药，至今已近两年时间，未在复发。
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