专业知识点温习重症肌无力病人的麻醉前准
重症肌无力病人的麻醉前准备
1．重症肌无力由节后乙酰胆碱丧失引发，表现肌无力和容易疲劳，可触及全身所有的肌肉，麻醉前应对病人保护呼吸道通畅的能力、咽喉肌和呼吸肌麻痹的程度进行测试，如实施导呕反射（gagreflex）视察其吐出的能力及咳嗽气力。多数病人需进行肺功能测验，以指点术后是不是需要采取呼吸支持医治。
2．抗胆碱酯酶药作用于神经肌接头，产生抑制胆碱酯酶代谢的作用。多数用吡啶斯的明治疗，精确记录其基础药量甚为重要。对明显肌无力者，医治药量应达最大程度。一般平均剂量为60mg口服，每4~6h一次；如果仍不能控制，常加用激素医治。但约有8%病人当开始激素医治之初，重症肌无力可短暂加重。
3．免疫医治适用于重度重症肌无力病人，或对激素医治反应不佳的病人。在全量激素或吡啶斯的明治疗延续数周至几个月，而病情仍难以控制的病人，可采用血浆置换（plasmapheresis）医治，病情可得到迅速改良。有报告对重度重症肌无力病人，在胸腺切除术前2~13天内实施1~4次血浆置换医治，术后机械通气、拔管时间及ICU留住天数都可缩短。
4．重症肌无力的常见并病发有甲状腺病、风湿性关节炎、全身性红斑狼疮和恶性贫血，应予仔细检查医治。
5．预测术后是不是需要机械呼吸医治的因素：病期超过6年；合并慢性呼吸系病史；吡啶斯的明剂量每天超过mg;肺活量小于2.9L。
6．麻醉性镇痛药和安定类药可影响呼吸和神经肌接头功能，术前应免用。除青霉素和头孢菌素外，大多数抗菌素都可加重肌无力。抗胆碱酯酶药需要一直用至手术前。运用激素者，围术期应继续激素医治。
7．对眼肌已连累的病人，宜采取苏醒插管，或快速引诱加环状软骨压迫插管。大多数病人可仅在加深麻醉而不用肌松药的情况下完成气管插管。在抗胆碱酯酶药医治期间运用虎魄胆碱，容易引发双向阻滞，延长作用时间，故制止并用。病人对非去极化肌松药可能特别敏感。有些药物（如镁、局麻药、抗心律失常药）和特殊因素（如低温、呼吸性酸中毒）可加重非去极化肌松药的作用，故应避用。如果术中确切需要进一步肌松效应，可在神经肌接头监测下运用特小剂量的非去极化肌松药，以选用阿曲库铵最为妥当。对非去极化肌松药拮抗药新斯的明，应采取滴注方式逐渐用药，每隔5min注射1~2mg，以避免抗胆碱酯酶药逾量而引发胆碱能危象、加重肌无力。
8．术后如果病人不能恢复口服吡啶斯的明，可改用静脉注射口服剂量的1/30用药。为鉴别胆碱中毒性肌无力加重，可实施腾锡龙（Tensilon）实验。腾锡龙属短效、速效抗胆碱酯酶药，用药后一般可使肌无力症状迅速改良；如果存在抗胆碱酯酶药过量，其胆碱作用一样会加重肌无力。目前，由于神经科医师已不再使用特大剂量吡啶斯的明治疗，麻醉科医师也已限制胆碱类药使用，因此，胆碱能危象已很少见。腾锡龙实验只有在运用大剂量新斯的明时需用，一般已不再采取。如果病人在运用抗胆碱酯酶药医治后，肌无力也未能有效消除时，则应实施血浆置换医治，其方案各异，一般在最初2~3天期间可逐日置换一次，以后根据病情调剂运用间隔天数。
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