目的：探讨健脾补肾法治疗重症肌无力的疗效。方法：选符合纳入标准的重症肌无力患者例，随机分为两组。治疗组予健脾补肾中药，对照组予肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。两组均治疗6个月观察疗效。结果：治疗组痊愈59例，显效93例，有效例，无效34例，总有效率为88.7％(95％CI=85.1％~92.3％)；对照组痊愈21例，显效29例，有效40例，无效34例，总有效率为72.6％(95％CI=64.7％～80.5％)；两组综合疗效比较，有明显差异(u＝2.，p＝0.)。结论:健脾补肾法治疗重症肌无力疗效优于甲基强的松龙或环磷酰胺，其收益为OR＝0.34(95％CI＝0.20~0.57)，NNT＝6(95％CI＝4.20～11.76)。
关键词：重症肌无力；健脾补肾；中医药疗法
重症肌无力(MG)是一种运动神经与肌肉接头处神经介质传递障碍的自身免疫性疾病。中医无此病名，但历代文献中所论之睑废、萎证、虚劳等与其极为相似。肌无力危象则与张锡纯所讲的“大气下陷”甚为相似。笔者在重症肌无力协作中心李庚和主任的指导下，以中医脾肾学说为指导，采用中药为主治疗重症肌无力取得较好疗效，报道如下。
1临床资料
1.1诊断标准：根据年全国神经免疫学大会制定的诊断标准[1]:(1)临床上是活动后加重、休息后减轻的随意肌无力，呈晨轻暮重；(2)药理学上是胆碱酯酶抑制剂治疗有效和箭毒类药物使之加重；(3)电生理学上是低频重复电刺激示复合动作电位波幅递减大于10％和单纤维肌电图示颤抖增宽；(4)免疫学上是血清乙酰胆碱受体抗体增高，(5)免疫病理学上神经肌肉接头处突触后，膜褶皱减少、变平坦和乙酰胆碱受体减少。以上五项中,第一项和第二项符合即可诊断，后三项可作为研究酌情增加。
1．2一般资料：随机抽签选取我科年2月至年1月符合上述诊断标准并排除其它肌病的重症肌无力患者共例作为研究对象,再随机分成两组。治疗组例，男例，女例,男女之比1:1.5；首诊年龄9~55岁，平均34.8岁；病程0~1年89例，2～5年例，6~10年39例，10年19例。按改良的Osserman分型：I型例占42.4％Ⅱa型89例占29.5％，Ⅱb-Ⅳ型85例占28.1％。伴发病症：胸腺瘤48例，系统性红斑狼疮23例，桥本氏甲状腺炎15例，胃十二指肠球部溃疡13例,类风湿性关节炎8例，白细胞减少症4例，牛皮癣2例。对照组例，男49例，女75例，男女之比1:1.53；首诊年龄8～57岁，平均35．4岁；病程0～1年37例，2～5年64例，6～10年16例，10年7例;Osserman分型：I型53例占42.7％，Ⅱa型36例占29.0％，Ⅱb—Ⅳ型35例占28.2％。伴发病症:胸腺瘤20例，系统性红斑狼疮9例，桥本氏甲状腺炎6例，胃十二指肠球部溃疡6例，类风湿关节炎3例,白细胞减少症2例。对照组其性别、年龄、病程；分型及其伴发病症与治疗组无明显差异(P0.05)。
2治疗方法
2．1治疗组：予健脾补肾中药。基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、当归、山药、黄精、胎盘片、枸杞；山萸、大枣、甘草，随证加减，水煎30min，1日2次，饭前服用。另外，根据病情予胆碱酯酶抑制剂吡啶斯的明60～mg，每日3～6次口服对症治疗。
2．2对照组：使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗。甲基强的松龙mg静滴，每日1次,连续3天，然后mg静滴，每日1次，连续3天，接着按个体差异调整剂量逐步递减至总量达3g,再改为40—60mg晨顿服，根据症状好转程度逐步递减或环磷酰胺1g静滴，每周1次，逐步递减为每月1次，共静滴8～10次。同时予吡啶斯的明60~mg，每日3～6次口服。两组均以6个月为1个疗程。
3疗效观察
3．1疗效标准：参北京壬九馨康的疗效评定标准[2]。痊愈：临床症状全部缓解；中西药全部停服，恢复工作或从事轻工作；显效：临床症状或体征大部缓解，生活自理或抗乙酰胆碱酯酶药物递减1／2以上；有效：临床症状或体征有改善，抗乙酰胆碱酯酶药物递减1／3～1／5；无效：临床症状、体征及药物剂量治疗前后无变化。
3．2治疗结果：见表1。
表1
表1
注：1）与对照组比较（采用ridit分析）,u=2.,p=0..
3．3不良反应：对照组发生白细胞减少8例，急性消化道溃疡5例，血糖超过正常值4例，而治疗组未见明显不良反应。
4典型病例
张某，女，纺织女工，年11月6日来北京壬九馨康中医求治。
双眼睑下垂伴复视，周身软弱无力，吞咽困难9月，关节疼痛两年。患者于9年8月明确诊断类风湿牲关节炎。年2月上旬起，自觉双眼睑交替下垂，复视，四肢无力，梳头、穿脱毛衣、刷牙均感费力，下蹲后无力站起，容易跌倒，时有咀嚼无力，症状表现为晨轻暮重，休息后好转。经检查，新斯的明试验阳性，眼肌疲劳试验阳性，四肢肌力3级，低频重复电刺激波幅递减大于30％，血清乙酰胆碱受体抗体阳性，胸部CT未见胸腺瘤，心、肝、脾、肾B超检查均未见异常。诊断：(1)重症肌无力Ⅱb型；(2)类风湿性关节炎(缓解期)。收治人院后根据患者舌尖红、苔薄白，脉细，治以补气健脾、滋肾养阴。基本方：黄芪20g，党参、白术、山药、龟板、胎盘片、枸杞子各15g，升麻、山萸、甘草各9g，当归、生地、熟地各12g，黄精10g，大枣4枚。制成煎剂，每日2次，饭前服用。另外，予吡啶斯的明mgq6hpo.服药20天后，症状改善，吡啶斯的明减为60mgq4hpo。60天后，吡啶斯的明减为60mgq8hpo。出院嘱继服上述药物。年5月恢复工作，年7月停服吡啶斯的明，中药巩固。
5讨论
对59万人口进行重症肌无力流行病学调查表明，其终生患病率为10人／10万，年发病率为2.5人／10万。约7.4％～26.7％的患者有可能发生危象。该病可见于任何年龄，感染、过度疲劳、精神创伤、外伤、妊娠、分娩等常为发病诱因，故可反复发作，给治疗带来一定难度。有人从50年代末就开始用中医药治疗该病，并有个案报道，到20世纪70年代张，开始有大宗病例报道和理论探讨。认为，该病的发生主要由肺脾肝肾之虚损所致，而气虚下陷是致病的关键，并贯穿于疾病的全过程。田主任认为，该病首着眼于脾，次着眼于肝，因肌肉的牵动与筋有关，肝主筋，故主张肝脾不足论。笔者归纳总结了田丰主任的治疗经验认为，脾肾虚损为主要病因，脾为生化之源，五脏六腑、四肢百骸都赖其所生化之气血濡养。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，……阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《痿论篇》提出“治痿者独取阳明”。脾具有益气、运化、主四肢肌肉运动等重要生理功能，这些功能以“气”为动力，重症肌无力的特点是病在肌肉，症在无力，与脾所主的生理病理范围相符。脾为后天之本，脾虚日久则肾气亏损，肾为“元气”之根，瞳神赖肾气所注。若肾气不足，就会出现复视、斜视、眼睑闭合不全等等，故在临床实践中以健脾补肾为主治疗。
张锡纯所著《医学衷中参西录》之药物篇谓：“黄芪之性，又善治肢体痿废，然须细审其脉之强弱。”黄芪补脾气，助脾“游溢精气”，营养四肢。因此，笔者在治疗重症肌无力患者时，常常重用黄芪，有时可达30～60g，获得良效。而山药在益气健脾的同时另具补肾之功，在使用时也可适当加大剂量以提高疗效。
西医治疗重症肌无力主要有肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及其他非特异性免疫调节剂等。但肾上腺皮质激素和免疫抑制剂在应用过程中可能产生急性消化道溃疡、骨质疏松、糖尿病、白内障、柯兴氏症、白细胞减少、出血性膀胱炎等副反应，儿童长期应用激素还可能影响发育。在治疗中发现，中药可以减轻激素的部分副反应，如激素用时较长、用量较大时，患者会出现身热、烦躁、夜寐不安等主诉，辨证为阴虚阳亢，采用滋阴安神、平斟火法可奏效。另外，中药治疗对减少激素依赖以递减激素剂量有很大帮助，是一种副作用相对较小、疗效相对稳定的治疗方法。
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