11月29日上午，鼎城区城乡居民医疗保险管理服务中心相关负责人参加了由鼎城区人民政府办主办、鼎城区政务公开办、鼎城区人民政府网、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》访谈节目，为大家解读城乡居民医保的相关政策，介绍区城乡居民医保的相关工作情况。
节目嘉宾：城乡居民医疗保险管理服务中心主任徐厚彩、区城乡居民医疗保险管理服务中心副主任、党支部书记杨碧勇、副主任贺进新、副主任郑碧湘。
节目内容《阳光政务》鼎城区城乡居民医疗保险管理中心的基本情况以及所做的主要工作？
▲区城乡居民医疗保险管理服务中心主任徐厚彩解答
年底，为贯彻执行国家关于医保制度改革要求，根据上级统一部署，鼎城区将原新型农村合作医疗与原城镇居民基本医疗保险两种医保制度进行整合，建立起全新的城乡居民医保制度。原区农合办的机构、人员、信息、档案等按程序整体划转至区人社部门主管，成立了“常德市鼎城区城乡居民医疗保险管理服务中心”。
中心成立之后，面临信息系统更新、管理队伍人员异动，管理内容、职责、职能调整较大，政策、业务全面更新，学习培训任务重，参保工作难度大等诸多矛盾和问题。鉴此，中心班子高度统一思想，抓住“党建”这个核心关键，强化队伍建设，凝心聚力，撸起袖子加油干，打开了城乡居民医保工作的全新局面。中心成立近2年，在区委、区政府的坚强领导下，在业务主管部门的精心指导下，在社会各界的关心支持下，始终坚持以问题为导向，紧紧抓住老百姓最为关心的、最为担忧的，反映最为强烈的问题，不懈工作，向广大城乡居民交出了较为满意的答卷：
针对老百姓反映较多的过度医疗、违规医疗增加负担问题，开全国先河创新医疗监管模式，将基层劳保站纳入医疗稽核工作序列，并顶住压力，强力推行“五查一公开”，通过现场查房、查住院病历、节假日稽查、夜间突查，邀请医疗专家协助查等方式，大力查处协议医疗机构乱检查、乱用药、乱收费等行为，查处结果印发通报予以公开，共查处违规案例余起，风气为之一新。新华网对此向全国推介，医疗监管“鼎城模式”得到认同。同时，为加强监管力度，建立协议医疗机构退出机制，通过公开评估程序对不合格的协议医疗机构执行退出，取消其为鼎城区参保居民提供医疗服务的资格。
围绕城乡居民关心的小病小疼就医的问题，精心组织，全力推行普通门诊统筹，今年10个月，共有29余万人次享受了普通门诊统筹待遇，共报销门诊费用余万元。城乡居民小病小疼就近治疗、费用报销即付即补问题得到较好解决。
鉴于特殊病种门诊就医费用结算流程繁琐、群众跑路多，垫资加重经济负担等问题，果断实施特殊病种结算方式改革，实行“无资料、无跑路、无垫资”的“三无”结算方式，患者持身份证（或社会保障卡）可到遍及全区城乡的78医院和药店中的任意一家，实现刷卡购药（或门诊），即付即补。
为解决好农村贫困人口的医疗保障问题，按照全省统一部署，8月1日在全区范围全面启动实施健康扶贫“一站式”结算工作，确保农村贫困人口住院就医不垫资不跑腿，实际报销比例达到90%。8-10月份，全区贫困人口共发生住院人次，全部进入健康扶贫“一站式”结算平台，住院费用合计万元，报销合计万元，实际报销比例人均达到了93%。
跨省异地就医实现直接结算，既是老百姓多年的期盼，也是国务院督办的一项民生工作。紧紧围绕“一网、一门、一次”改革精神，大力简化办事程序，减轻群众负担，实行“无表格、无资料、一电话、一分钟”完成登记备案的工作机制。参保人只需向鼎城区城乡居民医保中心信息股打一个电话，短短一分钟即可办理跨省异地就医直接结算的登记备案。
生病住院后费用报销如何测算？
对于住院费用报销，生活中我们很容易简单的理解为，医院报销比例，就是我所得的钱。实际是不对的，按现行医保政策，住院费总金额必须要先减去完全政策自付费用、部分政策自付费用、转诊自付费用、起付线，医院报销比例，所得结果就是报销的金额。简单一句话概括，就是政策范医院报销比例，医院报销比例。
完全政策自付费用和部分政策自付费用是根据国家有关部门颁布的医保《三个目录》来界定的。
转诊自付是根据医保转诊相关规定来界定的，按照相关转诊政策执行，按规定办理转诊手续的，按政策规定比例报销（医院报销90%、医院70%、医院60%），未办理转诊手续的，报销比例下降15%，这个15%由患者自付。住医院级别予以明确：医院如乡镇卫生院、街道卫生服务中心为元；医院为元；医院为元。参保人员在一个结算年度内每次住院均需支付起付线。
一个年度内住院最高支付限额也有规定：城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高可将20万元政策范围内医疗费用纳入报销范围。20万纳入报销，不代表报销所得金额有20万，肯定要低于20万。
另外，报销住院费还需提交身份证复印件、住院发票、出院诊断书、出院小结、费用汇总清单、转诊的出具转诊证明等一系列资料。
以上所说的是对于因疾病住院，意外伤害住院报销政策有所不同。
生孩子住院发生的住院医疗费可否报销？
▲副主任贺进新解答
符合政策的生育住院费是可以报销的，按单病种包干管理，平产最高报销标准为元，剖宫产最高报销标准为元。另外，孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内的住院医疗费用参照疾病住院相关标准报销。
转诊转医院住院如何办理，费用如何报销？
鼎城区城乡居民医保实行分级诊疗，双向转诊，医院转医院，医院转医院。由常德市第四人民负责办理医院、医院医院住院的转诊手续，医院负责医院住院的转诊手续。患者家属持相关病医院医保办办理转诊手续。医院住院治疗的康复期，医院进行后续治疗，便于结算费用和家属照顾。
另外，医院等23家省级联网住院，报销比例明确为55%。办理了转诊手续的，持转诊手续到区城乡居民医保中心审核股登记备案，医院直接报销；未办理转诊手续的，医院直接报销，报销比例下降15%。
起付线分别为：医院元、医院2元、医院1元、医院元、医院元、湖南省妇幼保健院、医院、湖南省职业病防治院、医院、湖南中医院、湖南中医院、医院、湖南省医院、医院、医院、医院、医院、中国人医院、中国人医院、医院、医院、医院、长医院等18家医院均为1元。
跨省异地就医如何办理？
跨省住院患者只需向区城乡居民医保中心信息股打一个电话，办理跨省异地就医直接结算登记备案后，凭社保卡即可在全国上万家纳入跨省异地就医直医院直接结算，这就彻底解决了跨省住院垫资的负担和往返参保地报销的负担。
这里要注意两个关键点：
一是入院前要电话备案；
二是要凭社保卡结算，没有社保卡的要迅速申报，并激活。可以经区城乡居民医保中心信息股激活。
信息股备案电话是。
大病保险待遇哪些人可以享受，如何享受？
凡是城乡居民医保参保人员的住院费用在基本医疗保险报销之后，其合规自付费用达到规定额度的，均可享受大病保险二次报销待遇，且不需另交保费。
其报销相关规定如下：参保患者一个自然年度内个人负担的住院及恶性肿瘤、尿毒症、肾移植、脑瘫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、儿童先天性心脏病、运动性神经元病等8种重大疾病在定点医疗结构的门诊合规费用，累计超过大病保险起付线1万元以上部分，分段累计报销：1万元（不含）以上至3万元（含）部分报销50%；3万元以上至8万元（含）部分报销60%；8万元以上至15万元（含）部分报销70%；15万元以上部分报销80%。未按政策转诊的，当次报销额按以上标准的95%予以报销。
大病特药费用报销不设起付线，6万元（含）以内报销60%，6万元以上至12万元（含）报销50%。超过12万元的部分，不纳入支付范围。
大病保险年度最高支付限额为30万元，其中包括：恶性肿瘤、尿毒症、肾移植、脑瘫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、儿童先天性心脏病、运动性神经元病等8种重大疾病门诊费用年度最高支付限额3万元，以及大病特药年度最高支付限额6.6万元。
城乡居民医保参保人员平时看普通门诊的费用可否报销，有哪些规定？
凡是城乡居民医保参保人员均可按规定报销普通门诊费用。普通门诊实行定点管理，将全区各乡镇（场）卫生院、街道卫生服务中心，确定为城乡居民医保普通门诊统筹定点医疗机构。参保居民原则上在参保所在地普通门诊统筹定点医疗机构就诊并按政策报销普通门诊费用，出示社保卡（暂无社保卡的出示身份证），按要求在门诊统筹结算单和门诊台账上签名，并留下联系电话。各门诊统筹定点医疗机构之间互认，参保居民因特殊情况到区内其他定点医疗机构就诊的，将普通门诊处方和发票带回到参保所在地乡镇（场）卫生院、街道卫生服务中心按政策报销。在市外务工、求学、走亲访友的参保居民发生普通门诊费用的，凭当地乡镇（场）卫生院、街道卫生服务中心门诊处方和发票到参保所在地乡镇（场）卫生院、街道卫生服务中心按政策报销。
普通门诊统筹费用的报销：不设起付线，报销比例为60%；每日普通门诊费用限额元进入报销，超额部分不予报销；一个结算年度内，参保居民发生的政策范围内普通门诊费用进入报销最高限额为元。也就是说一年最多可报销元。
哪些人可享受特殊病种门诊待遇？有何具体规定？
根据常鼎人社发[]46号文件精神，从年1月1日起，特殊病种范围从原来29种调整扩大到41种，凡是患有其中一种或几种特殊病种，且按相关程序办理了特殊病种就医证的参保人均可享受特殊病种门诊待遇。其门诊购药检查费用可在年度费用限额标准内按一定比例报销。41种特殊病种为：恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）；慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)；肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗；高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；冠心病；脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；血友病；精神分裂症；肺结核；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；肝硬化（失代偿期）；苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；帕金森氏病；肺心病（出现右心衰者）；风湿性心脏病（心功能三级）；哮喘或喘息性支气管炎；类风湿性关节炎；慢性活动性肝炎；原发性血小板减少性紫癜；多发性硬化症；重症肌无力；肝豆状核变性；多发性骨髓瘤；系统性硬化病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；垂体瘤；克隆病；癫痫；慢性心力衰竭；阿尔茨海默病（老年痴呆）；泛发性银屑病；慢性丙型肝炎；儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；肺动脉高压；地中海贫血；慢性阻塞性肺疾病；晚期血吸虫病（非工伤）；尘肺（非工伤）；普瑞德威利综合症（小胖威利症）。
关于特殊病种就医证如何申办的问题，这里也向大家说明一下。
每年1月2日-3月31日，参保居民（瘫痪在床的特殊病人可由家属代办）持身份证、社会保障卡复印件、医院确诊的特殊病种患者的住院病案（医院病案管理部门盖章确认），本人近期2张1寸免冠照，到参保所在乡镇（街道、场）劳保站上交资料，提供本人或家属联系电话。
4月，鼎城区特殊病种鉴定委员会组织专家进行鉴定，鉴定合格者予以办证，4月30日开始，由乡镇（街道、场）劳保站到区人社局大厅领取就医证并发放到人。
当年新发的恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异患者，可每月办理新增审批手续，从门诊治疗之日起享受特殊门诊待遇。除此三种疾病外，其余病种超过上交资料期限，不予受理，次年再按期申办。
那么，我们申办特殊病种就医证之后，如何年检？
每年1月2日-3月31日（节假日除外）受理特殊病种就医证年检。逾期，不再受理，且不享受当年度报销待遇。由乡镇（街道、场）劳保站对特殊病种患者进行持证面审，瘫痪在床的患者由劳保站人员上门面审，合格者，由劳保站在相关表册上加盖公章，4月上旬报区人社局医保股。尿毒症透析、器官移植术后抗排异患者需本人于上述期限内持身份证到区人社局医保股面审。
城乡居民如果遭遇意外伤害，住院治疗之后费用如何报销？
▲副主任郑碧湘解答
意外伤害住院起付线与疾病住院起付线一致，政策范围内医院级别统一按45%。年度最高支付限额纳入城乡居民基本医疗保险最高支付限额范围，与疾病住院一并计算。
意外伤害患者住院后，在3个工作日内，由患者或其家属及时向保险公司报案，报案-。保险公司受理后在15个工作日内完成查勘（疑难案件除外）。意外伤害患者在协议医疗机构住院的，入院时全额垫付住院费用，经查勘符合报销政策的，出院时由协议医疗机构直接结算，即付即补；经查勘不符合报销政策的，及时向参保患者说明原因。意外伤害患者在非协议医疗机构住院的，入院时全额垫付住院费用，出院后由患者或其家属持报销资料到相应保险公司按政策办理费用报销。
农村贫困人口如何享受健康扶贫医疗保障待遇？有哪些具体规定？
▲区城乡居民医疗保险管理服务中心副主任、党支部书记杨碧勇解答
鼎城区农村贫困人口，即建档立卡贫困人口（贫困残疾人）、低保对象、特困人员，可享受健康扶贫“一站式”结算保障政策。农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院经“基本医疗保险+大病保险+扶贫特惠保+民政医疗救助+医院减免+财政兜底”等6道流程报销后，实际报销比例达到90%。在县域外住院，经转诊的，也可享受这一待遇。在县域内健康扶贫“一站式”结算定点医疗机构住院治疗实行先诊疗后付费。“一站式”结算定点医疗机构包括区内39家乡镇（场）卫生院、街道卫生服务中心，以及：医院、医院、鼎城区妇幼保健院、鼎医院、医院、医院。
贫困人口原则上在县域内诊治，确需转往上级医疗机构的，须在定点转诊协议医疗机构（医院）办理转诊转院手续，并经鼎城区健康扶贫“一站式”结算中心审批同意，即可享受健康扶贫医疗保障待遇；未经转诊的，不享受健康扶贫医疗保障待遇。
贫医院住院：“部分政策自付”费用实行“低自付”，“完全政策自付”费用实行“零自付”。确因病情需要发生“完全政策自付”医院全额减免；对“4类九种病”住院总费用减去基本医疗保险报销、大病保险报销、扶贫特惠保报销、民政医疗救助报销后的剩余费用，医院减免50%。4类9种病具体指：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）。
贫困人口意外伤害住院经审核通过的，纳入健康扶贫“一站式”结算。
对于特殊病种门诊就医及费用报销还应注意一些什么？
特殊病种患者（尿毒症透析、器官移植术后抗排异患者除外）可自由选择城乡居民医保特殊病种门诊协议医药机构门诊就医（购药），凭本人社保卡（或身份证）即时结算，即时报销，只付政策规定自付部分费用，截止每年12月31日，患者账户卡中未使用完毕的医保基金由区城乡居民医保中心收回，存入基金专户。
同时患多种疾病患者只享受其中一种特殊病种待遇，就高不就低；因同一种疾病住院治疗，不影响其特殊病种门诊待遇。
特殊病种门诊购药和检查范围仅限于审批病种的门诊治疗药物和门诊相关检查，与本病无关的药物和检查不予享受。
《阳光政务》感谢以下单位的大力支持
（排名不分先后）
鼎城区农业局
鼎城区交通运输局
鼎城区城市管理与行政执法局
鼎城区林业局
鼎城区商粮局
鼎城区水利局
鼎城区食品药品监督管理局
鼎城区国土资源局
鼎城区民政局
鼎城区住保办
鼎城区人力资源与社会保障局（鼎城区职工医保办、鼎城区城乡居民医保、鼎城区工伤保险处）
责编：姜娟吴昌翰
一审：姜娟终审:邵旭伟
新闻-/
电台新浪微博：FM常德鼎广电台
预览时标签不可点
