前几日急诊接诊一名患者，主诉胸闷、心悸，经过检查发现大量心包积液。急诊心包穿刺抽出大量血性浑浊液体。
该患者曾因纵隔占位于年9月在外院行“正中切口探查：前纵隔肿瘤切除+复杂粘连松解+前纵隔区清扫+右侧纵隔胸膜切除”。术后病理提示“胸腺瘤，倾向B2型，部分区域倾向B3型”。
虽然没有见到详细的手术记录，但从手术名称上来看，肿瘤已侵犯胸膜甚至心包，术后复发风险较高。加上患者本次的心包积液呈血性，所以高度怀疑胸腺瘤复发侵犯心包可能，甚至不能完全除外其他远处转移的可能。
那么，有些人就问了：胸腺瘤明明是“瘤”，甚至有时病理显示良性，为什么还会复发会转移？
今天就跟大家聊一聊这颗不按套路出牌的瘤。首先，我们要明确一个术语：
胸腺肿瘤：起源于胸腺的肿瘤
胸腺肿瘤=胸腺瘤+胸腺癌
出于习惯，临床上常常将胸腺肿瘤统称为胸腺瘤，但这是不严格的。胸腺肿瘤的专业术语常令人迷惑，好多年轻医生更是一脸茫然。根据胸腺肿瘤的组织学表现，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)系统对其进行分类：
1A型(髓质型胸腺瘤)由组织学上非恶性的梭形细胞和少量淋巴细胞组成，这些肿瘤的预后良好。2AB型(混合型胸腺瘤)由两部分组成，一部分类似于A型胸腺瘤，另一部分为圆形细胞并主要为淋巴细胞浸润。预后好，66%为非侵袭性，34%为微侵袭性。3B1型(皮质为主型胸腺瘤)由含空泡状核和小核仁的上皮细胞及丰富的淋巴细胞群组成。据报道，12%的B1型胸腺瘤侵犯相邻器官。4B2型(皮质型胸腺瘤)是一种淋巴细胞为主型胸腺瘤，其内可见散在的有空泡状核的圆形细胞。在来自Muller-Hermelink组的研究中，大多数皮质型胸腺瘤侵犯相邻结构，9%存在胸膜、心包或远处转移。5B3型(分化良好的胸腺癌)主要由轻微异型性的多边形或圆形上皮细胞构成。83%的B3型胸腺瘤侵犯相邻结构。6C型(胸腺癌)由高度异型性细胞组成，其细胞结构特征与胸腺器官不同，而与其他器官中所见的癌类似。尽管其基质可见许多淋巴细胞，但它们是B细胞和成熟T细胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴细胞。在目前的WHO分类系统中，胸腺癌与胸腺瘤属于两个类型，胸腺癌有独特的形态学和生物学。它由高度异型的细胞构成，其癌细胞结构特征与他器官中的癌相似。尽管胸腺癌的基质中可见许多淋巴细胞，但它们属于B细胞型和成熟T细胞型。胸腺癌中缺乏胸腺瘤中的未成熟T淋巴细胞。重症肌无力常见于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕见。
需要注意的是，在某些肿瘤中似乎存在从胸腺瘤演变为胸腺癌的连续分化。胸腺癌和胸腺瘤可能同时存在，或者先存胸腺瘤中经过10-14年的时间出现胸腺癌。
胸腺肿瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依赖于原发肿瘤的范围以及是否存在对毗邻结构的侵犯和/或播散，目前常用Masaoka分期系统：
●Ⅰ期：肉眼观察和镜下观察均包膜完整
●ⅡA期：镜下可见超出包膜侵袭
●ⅡB期：肉眼可见侵犯周围脂肪组织，或肉眼可见与纵隔胸膜或心包粘连但未侵穿这些结构
●ⅢA期：肉眼可见侵犯心包或肺，但无大血管侵犯
●ⅢB期：肉眼可见侵犯心包或肺，并有大血管侵犯
●ⅣA期：胸膜或心包播散
●ⅣB期：淋巴源性或血源性转移
数项大型病例系列研究表明，使用Masaoka系统分期与生存率密切相关：Ⅰ期5年总体生存率为94%-%，Ⅱ期5年总体生存率为86%-95%，Ⅲ期5年总体生存率为56%-69%，Ⅳ期5年总体生存率为11%-50%。
胸腺瘤占胸腺肿瘤的大多数，胸腺瘤虽然是“瘤”，但是也可以侵犯相邻组织，甚至发生远处转移。
无论胸腺瘤还是胸腺癌，相较于病理类型，肿瘤的分期更能预测患者的生存率。
邢利峰
医院急诊科副主任医师
长期奋战在急诊一线
热衷于青年医师的培养
耐心细致，平易近人
对病人，体贴入微
对同事，良师益友
欢迎
