文章要点摘自：林巧凤，何进椅，张华瑜.1例应用血液灌注治疗重症肌无力患者的护理.中国现代药物应用年7月第7卷第14期P-
目的 总结1例应用血液灌注治疗重症肌无力患者的护理体会。方法 在应用血液灌注治疗时，按病种选用对应的吸附器，合理建立血管通路，重视患者心理护理及呼吸道护理，密切观察生命征，保证抗凝效果及抗凝安全，妥善固定体外循环管道，及时观察和排除机器故障，保证血液灌注治疗的进行。结果 经过积极治疗和护理，患者病情得到有效控制，住院25d，顺利康复并痊愈出院.结论 血液灌注治疗重症肌无力是有效的。血液灌注；重症肌无力；护理重症肌无力（myashteniagravis，MG）是乙酰胆碱抗体（AChR-Ab）介导、细胞免疫依赖和补体参与，导致突触后膜运动终板上的乙酰胆碱受体被破坏，进而神经－肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，活动后症状加重［1］。现今治疗方式主要是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织的免疫干预治疗以及对症治疗［2］。血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者的血液从动脉血管引出体外，经血泵的蠕动作用使血液或血浆进入到装有特定吸附剂的柱子中，使血液与吸附剂直接接触，通过吸附的作用而清除血液中某些外源性或内源性毒物，以达到净化血液目的［3］。医院于年1月收治1例重症肌无力患者，实施血液灌流治疗6次，效果满意。现报告如下。1 临床资料患者男，43岁，反复四肢乏力8年，再发一个月。入院治疗，后因出现肌无力危象，二氧化碳储留。年1月9日转ICU继续予抗感染激素使用，营养支持，BIPAP呼吸机辅助通气，加强气道护理，病情未见好转。于年1月11日行气管插管并加强抗感染以及激素冲击疗法。病情逐渐恢复曾多次尝试脱机，但因二氧化碳储留，血气分析示3h脱机后PCO2为49mmHg，脱机失败。于年1月18日行HP治疗共6次之后肺部感染得到控制，病情稳定各项指标正常，呼吸肌恢复，于年2月11日拔除气管插管，转出ICU继续治疗。2 护理措施2.1 血液灌流设备选择2.1.1 血液灌流器 本科选用一次性使用HA树脂血液灌流器。2.1.2 血液灌流机 珠海健帆生物科技有限公司JF-A血液灌流机。2.1.3 血液循环管路 用深静脉双腔置管建立血管通路，留置时间可达1～3周。2.2 血液灌流方法2.2.1 把灌注器垂直固定在支架上，高低相等于患者心脏水平，静脉端向上，动脉端向下，接通动、静脉管道。先准备ml肝素生理盐水（每ml内加10mg肝素）。把动脉管道与肝素生理盐水连通，开动血泵，冲洗灌注器，冲洗中轻轻敲打灌注器，帮助空气及细小树脂排出，最后剩下ml肝素生理盐水时使灌流器达到充分的肝素化，自闭循环10min，最后再用无肝素生理盐水冲洗整个管路。避免过多的肝素进入体内影响凝血。动静脉穿刺成功后，立即推注首剂肝素，以体重0.18～1mg／kg计算，由于树脂吸附一部分肝素，所以肝素用量比血透更多一些。把动脉管道连接到动脉穿刺针，开动血泵，血流量调到80ml／min待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与静脉针连接，这时整个体外循环的连接便完成，如患者有低血压或低血容量情况，可同时把动静管道与动静脉针连接，把预充的生理盐水全部输回患者体内。灌流开始后，开动肝素泵10～15mg／h输入肝素，在灌流结束前30min停止肝素，以防过多的肝素进入体内引起穿刺处血肿。若患者血压、脉搏、心律稳定，可慢慢调大血流量至～ml持续2h结束。2.2.2 灌流结束时需用ml生理盐水回血并减慢血流速，以免回血时引起低血压。患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素。2.3 血液灌流的监护2.3.1 心理护理 患者因病情重，病程长反复发作，对治疗不了解、易出现焦虑，烦躁，精神困扰等问题。根据病情向患者介绍血液灌流治疗的目的、特别是向家属介绍血浆免疫吸附疗法的原理及安全可靠性。一方面与患者进行手势的交流，一方面根据患者的心理需求，请家人给患者以心理疏导和安慰。使患者对灌流治疗有一个正确的认识让其积极配合治疗。2.3.2 呼吸道及机械通气护理 患者入科后即予呼吸机辅助呼吸，应随时观察呼吸管路衔接是否牢固，翻身时两人协助，一人负责托管，另一人翻身，防止在活动过程中管路脱落。选择恰当的吸痰时机，如咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有罗音、通气机压力升高、血氧分压及血氧饱和度下降等，避免反复吸痰引起的不适，减少并发症和对HP的干扰。2.3.3 密切观察患者的血压、脉搏、神志，如血压明显下降应立即减慢血流速，并于羟乙基淀粉ml扩充血容量，使用升压药等，使收缩压维持在90mmHg以上。
2.3.4 警惕空气栓塞，在无空气监测的情况下，密切观察体外循环管道，注意管道各连接部位，严防松脱打折，就会使空气进入体内发生严重的空气栓塞。治疗过程中避免体位多变，如屈膝、屈髋，不自主扯管子等造成管道折叠，贴壁甚至脱落。患者躁动不安时适当给予镇静剂，以保证治疗能顺利进行。2.3.5 血液灌注前后，应检测白细胞及血小板，如血小板＜7.0×／Ｌ，需先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件可输浓缩血小板。2.3.6 因体外循环需要抗凝剂抗凝，且抗凝剂使用剂量较大，容易导致凝血功能下降，需在开始血液灌注治疗后30min，1h，治疗结束后1h监测试管法及ACT。加上使用16G穿刺针穿刺较粗血管。因此要密切观察患者全身皮肤黏膜及穿刺局部有无出血情况。拔针后穿刺处应按压止血30min以上，并观察穿刺处有无血肿。妥善固定穿刺针及管道，防止牵拉脱落。2.4 结果根据病情确定该患者共治疗6次，经治疗后患者四肢肌力及吞咽困难及自主呼吸都有不断改善，并顺利脱离呼吸机，逐渐好转出院。3 小结重症肌无力是患者血清中存在抗乙酰胆碱受体抗体，破坏神经-肌肉接头处突触后膜上的AchR，使受体数目减少，造成神经肌肉接头处的传递障碍。血液灌流是血液与固体吸附剂接触，将特异性的抗原和抗体或具某种理化特性的物质与吸附材料结合制备成吸附剂，当血浆或全血通过吸附剂时，即清除内源性和外源性的致病因子，净化血液［4］。用免疫吸附治疗重症肌无力的疗效明显，免疫吸附疗法能够在短时间内直接并且大量清除致病因子AchRab，对患者的预后和器官的功能恢复都是非常重要的。免疫吸附疗法在清除致病因子的同时，还能改善机体的免疫能力，对于一般治疗效果不佳且有严重不良反应，特别是重症病例效果更好，使患者转危为安，从而获得接受其他治疗的机会。护士不仅需要熟练掌握血液灌流的知识与技能，在整个治疗过程中还要密切观察病情变化，治疗后给予专业护理和心理指导。参考文献［1］FROMI,NEGILHUS,JAAARLI.MyashteniaGravis:clinical,immunologicalandtherapeuticadvallccs,ActaNeurolScnad,5,（2）:-. ［2］于磊，徐严明，徐萍蓉．重症肌无力的治疗进展．华西医学，8，23（6）：-.［3］沈清瑞，叶任高，余学清．血液净化与肾移植．北京：人民卫生出版社,：.［4］巫爱桃，古英明，吕少芬，等．自体血浆免疫吸附疗法治疗重症肌无力的方法及护理观察．临床医学工程，9，16（1）：69-70.
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