在神经科的日常工作中，我们时常会遇到以「视物成双」为主诉的病患，相似的临床表现背后的病因却往往南辕北辙，稍有疏漏便与「真凶」失之交臂，贻误病情。这里笔者将近期遇到的一个病例进行思考和总结，温故而知新。
第一部分
66岁女性，因「视物成双伴左眼红肿胀痛8月余」就诊。
8月前起床时发现视物成双，持续一周后较前减轻，继而出现左眼眶周、眼睑红肿、结膜充血，左眼眶及头部胀痛，畏光流泪，晨起时最重，下午及夜间逐渐减轻。外院予「芬必得」治疗3天后左眼红肿胀痛控制可，半月后同样症状再次出现，患者于外院反复就诊期间，多次缓解-复发。
4月前患者左眼明显外斜，2月前外院就诊时查及左眼球外突且左眼内收受限，予「强的松30mgqd」治疗，两周后减量，服药后2～3天左眼红肿胀痛症状较前明显改善。近一月改服「强的松10mgqd」，2天前左眼症状复发，遂来就诊。
既往史及家族史无特殊。
查体：血压：/83mmHg，库欣貌，左眼眶周、眼睑红肿，结膜充血，双侧单眼视物清晰，双眼视物时模糊，向右侧视时模糊程度加重，向左侧视时减轻。左眼内收受限，留白10mm，双眼向前注视时左眼球呈外展（见下图），余神经科查体未及明显异常。
图1患者就诊时的眼部查体情况
思考：
如何初步定位定性？
下一步该做何种检查？
第二部分
复视的定位定性
本例患者的主诉有复视及左眼眼表炎症样表现，查体见左眼内收明显受限，双眼向前注视时左眼球呈外展位。
（1）此例眼球运动障碍的定位诊断思路：
总结：定位于左眼眼外肌，不排除脑干动眼神经内直肌亚核、动眼神经或左眼外肌的神经肌肉接头
（2）定性诊断思路：
除三大常规及生化、电解质，下一步还需完善的实验室检查：自身抗体初筛、体液免疫、风湿组套、甲功全套、糖化血红蛋白、肿瘤指标；接下去需完善的影像学检查：头颅CT、头颅磁共振平扫+增强+CE-MRA+MRV。
第三部分
图2头颅CT显示左侧眼外肌增粗，肌腹为主
思考：
根据以上分析及辅助检查，本例患者如何定位定性？
治疗方案？
第四部分
血常规白细胞计数正常，CRP特异性较低，患者病程中无发热等前驱病史或感染征象，暂不考虑眼眶感染。
头颅磁共振平扫+增强未及梗死或占位，且激素治疗反应良好，基本排除眼眶肿瘤、脑干动眼神经核团受累可能。自身抗体初筛、体液免疫、甲功全套未及明显异常，不考虑Gravs眼病。
CT（-）MRV（-），CE-MRA（-），海绵窦内结构未见明显异常，且无Ⅳ、Ⅴ1～2、Ⅵ受累表现，基本排除海绵窦血栓形成、海绵窦瘘、痛性眼肌麻痹。
空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白均偏高，既往无糖尿病史，服用糖皮质激素药物2月，考虑激素引起高血糖，影像学示眼外肌肿胀增粗，糖尿病周围神经病变无法解释，故暂不考虑。
患者左眼红肿胀痛症状晨起时最重，且眼肌疲劳试验（-），暂不考虑重症肌无力。
综上所述：
定位：左眼眼外肌（左眼外直肌增粗，牵拉左眼球至外展位）
定性：炎性。
最终诊断：眼眶假瘤
治疗：甲强龙冲击治疗3天，随后逐渐减量，持续两周，控制眼表炎症及眼外肌肿胀。目前眼眶平扫示视神经管光整，两周复查CT评估眼外肌压迫视神经的风险，必要时行眼眶减压术。
随访：激素冲击治疗一周后查体显示左眼内收受限较前好转，留白5mm，双眼向前注视时左眼球呈外展位，余神经科查体未及明显异常。左眼眼表炎症较前明显改善（如下图所示）。
图3患者激素冲击治疗1周后的眼部查体情况
思考：
何为眼眶假瘤？
第五部分
眼眶假瘤在眼科并不少见，而作为神经科医生也应当注意其鉴别诊断，尤其是早期诊断非常重要，及时给予治疗能够避免永久性的视神经萎缩和眼肌麻痹。
知识点
眼眶假瘤是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性眶肿瘤的症状而得名。
眼球突出是主要的临床症状，多为单眼，起病可有眼红、复视等症状，呈反复发作。
眶内容物增多、眼外肌增大，机械压迫视网膜中央动静脉可导致相应血管阻塞，也可致视网膜脱离，脉络膜炎。
炎性肿块可压迫眼球后壁，产生视网膜皱褶和近视，压迫视神经引起视网膜静脉充盈、视乳头水肿、视神经萎缩。
部分病人在使用抗生素和皮质类固醇后，症状可明显好转，可行试验性治疗以辅助诊断。
本文作者：苏大附二院神经内科傅翔刘春风刘慧慧李洁陈静
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