病例报告
地点：医院急诊科
患者，女，18岁，有一个月的进展性全身无力病史，被送往急诊室。体温36.2℃，检查显示只有轻微的双侧上睑下垂。肌酸激酶、C反应蛋白和全血细胞计数正常。
尿分析显示轻度细菌尿，亚硝酸盐呈阴性。建议门诊神经科咨询，并进行mg左氧氟沙星的抗生素治疗。患儿出院诊断为尿路感染。
在家中，服用第一剂左氧氟沙星5min后，患者出现了快速进行性虚弱，头部下垂，双侧上睑下垂，说话不清，吞咽困难。适逢星期五晚上，又一次在急诊室住院，起初怀疑酒醉或吸毒。
几分钟内，患者呼吸停止，插被收治到重症监护室，气管插管，接受2g/kg免疫球蛋白治疗5d，并开始使用1mg/kg强的松。5d后拔管，无症状。脑CT正常。胸部CT扫描没有显示胸腺瘤。腰椎穿刺显示脑脊液正常。抗乙酰胆碱受体的抗体为20mg/dl。患者已经接受了胸腺切除术，服用mg硫唑嘌呤，症状消失。
大量的药物与重症肌无力恶化有关。氟喹诺酮是西方国家广泛使用的抗生素，是治疗呼吸道和泌尿系统感染的一线药物。它们可以阻断神经肌肉的传播，并参与重症肌无力和其他神经肌肉连接紊乱的恶化。
该患者发生了致命的重症肌无力危象，考虑与左氧氟沙星有关。这是基于临床表现与左氧氟沙星药代动力学之间的相关性。首先，第一次给药后5分钟出现症状。第二，呼吸骤停发生在达到最大剂量时。第三，第5天，当左氧氟沙星几乎从血液中清除时，情况迅速好转。此外，我们无法确定导致肌无力恶化的任何其他触发因素。
其他急性运动无力的原因，如格林-巴利综合征、多发性肌炎和其他神经肌肉传导疾病，如肉毒杆菌中毒，被合理排除在外。
本病例概述了在肌无力患者中避免使用喹诺酮类抗生素的重要性。此外，急诊室的意识不清的青少年未必都是酒醉或者吸毒。
病例述评
喹诺酮类喹诺酮类药物可以加重肌无力患者的肌无力症状，目前国际上普遍认其机制如下：
(1)具有拟箭毒作用，争夺受体位点，使递质对运动终板膜不能产生去极化作用。
(2)降低运动终板膜对乙酰胆碱的敏感性及其反应性。
(3)促进乙酰胆碱的免疫原性，提高乙酰胆碱受体抗体滴度。
(4)喹诺酮类抗菌药物可与二价阳离子如Ca2+形成复合物，从而直接抑制突触前膜乙酰胆碱释放。
加拿大卫生部发布信息，警告氟喹诺酮类抗生素具有使重肌无力恶化的风险。有文献报道了9例使用氟喹诺酮类药物的重肌无力患者(环丙沙星4例、左氧氟沙星1例和莫西沙星4例)，在用药15min-4d后出现了症状加重的情况，患者的重肌无力临床评分平均增加10分。另外，Jones等于发表了一篇综述，检索了FDA不良事件报告系统数据库以及Embase数据库所有关于氟喹诺酮类药物加重MG的报道，共有37例因使用氟喹诺酮类药物后MG加重的患者，其中左氧氟沙星11例，环丙沙星10例，莫西沙星6例，氧氟沙星3例，加替沙星2例，诺氟沙星2例，曲伐沙星、培氟沙星以及普卢利沙星分别各1例。
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